mr 24 januari 2015
DESCRIPTION
kkkkTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA
Sabtu, 24 JANUARI 2015
KONSULTAN dr. I. P. Alit Sudarsana
Sp.PD
Dokter Muda :Kumara Jaya
Karisa Dwijayanti
Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 32
Rujuk -
Pasien rawat inap 6
Meninggal -
No
Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
1. NKR/18th / P/Baluan Singapadu/ 514848
Nakula15.00
DHF Grade I hari ke 5
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,30C
IVFD RL 20 tpmCefotaxime 3 x 1 grParacetramol 3 x 1 grAntasida 3 x CIOmeprazol 1 x 1 Vial
Planning : IgG IgM DL @ 24 Jam
Mx:KeluhanVital signCMCK
DLWBC: 2,3 (N), RBC : 4,48 (N), HGB: 12,5 (N) , HCT: 36,9 (L), PLT: 62(L)
No
Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
2. IWAN/21th / L/Selat Kelod Gianyar/ 514395
KARNA18.10
DHF gr 1 hari ke IIIDiare Akut Tanpa Dehidrasi Susp Bakterial
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/mntRR : 20x/mntTx : 38,4 0C
IVFD RL 30 tpmParacetamol fls 3 x 1 gram Ranitidin 2 x 1 ampCefotaxime 3 x 1 gram New Diatab 2tab @ BABAntasida 3 x c 1
Planning : IgG, IgM anti dengueDL @ 24Jam
Mx:KeluhanVital signDL@24jam
DLWBC: 4,3(N), Gran%: 80,1(H) HGB: 14,0 (N) , HCT: 40,7 (N), MCV: 86,6 (N), MCH: 34,4(N), PLT: 101 (L)
No
Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
3. NWM/L/40thn/ Banjar Melinggih Payangan/ 514390
KARNA20.15
DHF grade II hari ke VII(Gum bleeding)
TD : 100/70 mmHg N : 80x/mntRR : 20x/mntTx : 36,6 0C
IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Omeprazol 3 x1 vialParacetamol 3 x 1flsAntasid 3x c1
Planning :Cek DL @ 12 Jam
Mx:KeluhanVital sign
DLWBC: 2,5 (L), HGB: 14,5(N) HCT: 43,7(N), MCV: 86,5(N), MCH: 28,6(N), PLT: 29 (L)
No
Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
4. IMM/L/54thn/ Sayan Ubud Gianyar/ 514195
NAKULA 21.00
DHF grade I hari ke IV
TD : 120/80 mmHg N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,50C
IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Omeprazol 1 x1 vialParacetamol 3 x 1flsAntasid 3x c1
Planning :
Mx:KeluhanVital signCek DL @ 24 jam
DLWBC: 3,0 (L), HGB: 13,7(N) HCT: 39,2(N), MCV: 90,3(N), MCH: 31,6(H), PLT: 85 (L)
No
Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
5. NWW/L/30thn/ Tegalalang Ubud/ 51446604
KARNA01.00
DHF grade I hari ke VII
TD : 100/70 mmHg N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,6 0C
IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Ranitidine 2 x 1 ampParacetamol 3 x 1 tabPsidi 3 x 1 tab
Planning :Cek DL @ 12 Jam
Mx:KeluhanVital sign
DLWBC: 2,5 (L), HGB: 14,5(N) HCT: 43,7(N), MCV: 86,5(N), MCH: 28,6(N), PLT: 29 (L)
KASUS TAYANG
IdentitasInisial : INMJenis Kelamin : PerempuanUmur : 80 tahunAsal : Banda Saba BelahbatuStatus : MenikahAgama : HinduTanggal MRS : Sabtu , 24 Januari 2015Ruang : Karna
ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan diseluruh dada, sesak dirasakan menetap saat tidur maupun duduk begitu berat sehingga mengganggu aktivitas. Awalnya sesak dirasakan ringan namun semakin lama semakin memberat. Awalnya sesak dirasakan sekitar 5 tahun yang lalu semakin lama semakin memberat. Diantara serangan sesak yang berat, pasien tetap merasakan sesak namun lebih terasa ringan. Keluhan dirasakan membaik ketika istrht dan semakin memberat ketika beraktivitas. Pasien juga mengeluh batuk berdahak semakin memberat sejak 4 hari yang lalu.BAB dan BAK pasien dikatakan normal. Makan dan minum pasien menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya sering mengalami sesak ,dikatakan sering berobat karena sesak. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama.
Riwayat Sosial :
Pasien tinggal bersama anak dan
menantunya. Pasien kesehariannya hanya
beraktifitas dirumah. Pasien sering
terpapar asap karena memasak
menggunakan kayu bakar setiap hari.
Riwayat merokok disangkal pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos MenitisGCS : E4V5M6TD : 150/90 mmHgN : 88x/mRR : 32 x/mTemp. : 36,40 C
STATUS INTERNA
Mata : Anemia +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor, cowong -/-
THT : Mukosa bibir (Kering), sianosis (-) stomatitis angularis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid tidak teraba
JVP PR +2 cm H2O
Thorax :
Pulmo – inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N / N
- perkusi : hiper sonor / hiper sonor
hiper sonor / hiper sonor
- Auskultasi : vesikular +/+, R +/+, W -/-
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S - Perkusi : batas atas PSL ICS 2 kiri; kiri midclavicula line ICS 5 kiri; kanan SL ICS 5 kanan
- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), Auskultasi : BU (+) Normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+). Hepar dan lien tidak teraba. Acites (-).
Ekstremitas : St Lokalis : Hangat Edema
+ +
+ +
- -
--
PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem
Nilai Normal
WBC 2,2 103/μL L 4,00-10,00
HCT 34,5 % L 40,0-52,0
HGB 11,7 g/dL N 11,2 – 17,3
MCV 86,6 fL N 84,0 – 96,0
MCH 29,4 pg N 28,0 – 34,0
PLT 130 103/μL L 150 – 440
Tes Hasil
GDA (120) N
Ureum (34) N
Creatinin (0.6) L
• Foto thorax PA:Trakea tampak
deviasiCor : Kardiomegali
CTR: 60%Pulmo: Kedua hilus
normal, corakan bronkovaskular normal, hiperlusen pada kedua lapang paru, kedua sinus kostofrenikus tajam.
Kesan : Emfisematous lung
Assesment
PPOK ex Akut
Hipertensi st II
Kardiomegali ec Susp HHD dd Kardiomiopati
Trombositopeni
Therapy
Diet tinggi protein rendah karbohidrat
O2 2 lpm
IVFD D5% + ½ amp imunophilin 16 tpm
Bolus 1/3 amp aminopilin pelan – pelan
Nebulizer combivent 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Metoclopramid 2 x 1 amp
TERIMA KASIH