mielitis transversa pp

Mielitis Transversa

Pembimbing: dr. Soetjipto H, Sp.S

Oleh :

Nusrat Numeiri (110.2004.188)FK YARSI

IDENTITAS• Nama / Umur : NY. YS / 22 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Suku Bangsa : Jawa• Tanggal masuk : 9 Juli 2010• Dirawat ke : Pertama• Tgl pemeriksaan : 16 Juli 2010

ANAMNESA

Dengan autoanamnesa pada tanggal 16 Juli 2010

• Keluhan Utama : Kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan

• Keluhan Tambahan : Nyeri pada punggung yang

menjalar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari

RS Soepraoen Brawijaya Malang

• ± 3 minggu SMRS keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan.

kaki kiri mendadak

terasa lemas & kesemutan

saat mandi

5 menit kemudian kaki kanan juga terasa

lemas & esemutan.

Kaki kiri sulit digerakkan,

tapi masih bisa menggerakkan

jari-jari kakinya.

Sedangkan kaki kanan

pasien masih bisa

digerakkan.

Pasien masih bisa duduk, namun tidak bisa berdiri

sendiri walaupun dibantu.

Nyeri pada punggung

yang menjalar & pegal

Baal & tebal dari pusar sampai ke

tungkai bawah

Tidak bisa BAK & merasakan

miksi. BAB normal.

-Rasa sakit pada pinggang, demam,

flu, trauma disangkal.

-Baru pertama kali terjadi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi (Nenek), Penyakit Jantung (Bapak), Tumor Otak (ibu)

RIWAYATKELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGANTidak ada kelainan

Hipertensi, DM, Sakit Jantung, Trauma

kepala, Sakit kepala sebelumnya, Kegemukan

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUS :Keadaan umum :Tampak sakit sedangGizi : BaikTanda vital

• TD kanan : 120/80 mmHg• TD kiri : 120/80 mmHg• Nadi kanan : 80x/menit• Nadi kiri : 80x/menit• Pernafasan : 20x/menit• Suhu : 36,4°C• Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi• Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)• Paru : Suara dasar vesikuler/vesikuler, rh-/-, wh -/-• Hepar : Tidak teraba membesar• Lien : Tidak teraba membesar• Ekstremitas : Akral hangat, edema(-)

STATUS PSIKIATRITingakah laku : WajarPerasaan hati : EutimOrientasi : BaikJalan pikiran : BaikDaya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos Mentis , E4M6V5 GCS =

15Sikap tubuh : Berbaring terlentangCara berjalan : Tidak dilakukanGerakan abnormal : Tidak ada

KepalaBentuk : NormocephalSimetris : SimetrisPulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra

& sinistraNyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : NormalGerakan : Bebas ke segala arahVertebra : Dalam batas normalNyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEALKanan Kiri

Kaku kuduk : (-)Laseque : > 70º >70ºKerniq : > 135º >135ºBrudzinsky I : (-) (-)Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALISN.I ( Olfaktorius)

Daya penghidu : Normosmia / Normosmia

N II (Opticus)Ketajaman penglihatan : Baik / BaikPengenalan warna : Baik / BaikLapang pandang : Sama dengan pemeriksaFunduscopy : Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)Ptosis : (-) (-)Strabismus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)Exophtalmus : (-) (-)Enophtalmus : (-) (-)Gerakan bola mata

Lateral : Baik BaikMedial : Baik BaikAtas lateral : Baik BaikAtas medial : Baik BaikBawah lateral : Baik BaikBawah medial : Baik BaikAtas : Baik BaikBawah : Baik Baik

PupilUkuran pupil : Ǿ3 mm / Ǿ3mm

Bentuk pupil : bulat / bulat

Isokor/anisokor: : isokor

Posisi : sentral / sentral

Rf cahaya langsung: : (+) / (+)

Rf cahaya tdk langsung: : (+) / (+)

Rf akomodasi/konvergensi: (+) / (+)

N .V (Trigeminus)Menggigit : (+)

Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas Atas : (+) / (+)

Tengah : (+) / (+)

Bawah : (+) / (+)

Rf masester : (+) / (+)

Rf zigomatikus : (+) / (+)

Rf cornea : (+) / (+)

Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)Pasif

Kerutan kult dahi : Simetris kanan dan kiriKedipan mata : Simetris kanan dan kiriLipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiriSudut mulut : Simetris kanan dan kiri

AktifMengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiriMengerutkan alis : Simetris kanan dan kiriMenutup mata : Simetris kanan dan kiriMeringis : Simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiriGerakan bersiul : Simetris kanan dan kiriDaya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukanHiperlakrimasi : Tidak adaLidah kering : Tidak ada

N. VIII ( Acusticus )Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) / (+)Mendengar detik arloji : (+) / (+)Tes Schawabach : Tidak dilakukanTes Rinne : Tidak dilakukanTes Weber : Tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynk : SimetrisPosisi uvula : Di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukanRefleks muntah : Tidak dilakukan

N.X ( Vagus )Denyut nadi : Teraba, regulerArcus faring: SimetrisBersuara : BaikMenelan : Tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : NormalSikap bahu : SimetrisMengangkat bahu : Simetris

N.XII ( Hipoglossus )Menjulurkan lidah : Simetris kanan dan kiriKekuatan lidah : BaikAtrofi lidah : Tidak adaArtikulasi : BaikTremor lidah : Tidak ada

MOTORIK Gerakan : Bebas Bebas

Bebas Terbatas

Kekuatan : 5555 5555 4433 1122

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitasTrofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGISRefleks Tendon Kanan KiriRefleks Biseps : (+) (+)Refleks Triseps : (+) (+)Refleks Patella : (+) (+)Refleks Archilles : (+) (+) Refleks Periosteum : Tidak dilakukan Refleks Permukaan :Dinding perut : NormalCremaster : Tidak dilakukanSpinchter Anii : Tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanankiriHoffman Trommer : (-) (-)Babinski : (+) (+)Chaddock : (-) (+)Openheim : (-) (+)Gordon : (-) (+)Schaefer : (-) (-)Rosolimo : (-) (-)Mendel Bechterew : (-) (-)Klonus paha : (-) (-)Klonus kaki : (-) (-)

SENSIBILITASEksteroseptif :

Nyeri : (+)↓ (+)↓ (dari pusar sampai kaki kanan & kiri bagian lateral)

Suhu : tidak dilakukanTaktil : (+)↓ (+)↓(dari pusar

sampai kaki kanan & kiri bagian lateral)Propioseptif :Vibrasi : Tidak dilakukanPosisi : (+) / (+)Tekan dalam : Tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTes romberg : Tidak diperiksaTes Tandem : Tidak diperiksaTes Fukuda : Tidak diperiksaDisdiadokenesis : BaikRebound phenomen : BaikDismetri : BaikTes telunjuk hidung : BaikTes telunjuk telunjuk : BaikTes tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOMMiksiInkotinensia : Tidak ada kelainanRetensi : AdaAnuria : Tidak ada kelainan DefekasiInkotinensi :Tidak ada kelainanRetensi :Tidak ada kelainan

FUNGSI LUHURFungsi bahasa :BaikFungsi orientasi :BaikFungsi memori :BaikFungsi emosi :BaikFungsi kognisi :Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil laboratorium

Keterangan 09-07-2010 16-07-2010 Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 10.8 12.5 12-16 g/dL

Hematokrit 33 41 37-47%

Eritrosit 3,8 4.8 4,3 – 6,0 juta/µL

Leukosit 3600 17.200 4800 – 10800 /µL

Foto Thorax tgl 9 Juli 2010Dalam batas normal

Hasil EKG 9 Juli 2010Dalam batas normal

Hasil MRI Thoracolumbosacral tanggal 18 juli 2010Kesan :

Kaliber medulla spinalis setinggi Th8 sampai Th11 melebar dengan signal hiperintens irreguler, suspect myelitis transversa.

RESUMEAnamnesa• Pasien perempuan berumur 22 tahun datang

dengan keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung yang menjalar dan pegal, terasa baal dan tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. Keluhan ini dirasakan ± 3 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa BAK dan merasakan miksi.

Pemeriksaan:Status internis : Dalam batas normal Keadaan umum : Tampak sakit sedangGizi : BaikKesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)TD kanan : 120/80 mmHgTD kiri : 120/80mmHgNadi kanan : 80x/meitNadi kiri : 80x/menitPernapasan : 20x/menitSuhu : 36,4ºCStatus psikiatri : Baik

Status Neurologis :• Motorik : Gerakan : Bebas Bebas

Bebas Terbatas

Kekuatan : 5555 55554433 1122

• Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiriChaddock, Openheim, Gordon

(+)kaki kiri.• Sensibilitas :menurun dari pusar sampai kaki

kanan dan kiri bagian lateral(T10-S1).

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMNDiagnosis topik : Medulla spinalisDiagnosis etiologi : Mielitis transversa

DD : Guillain Barre Sindrom

Terapi

Medikamentosa

• Ceftriaxone inj 1x2g• Neurobion 5000 inj 1x1• Methylprednisolon inj 2x1• Ranitidin inj 2x1• Mecobalamin inj 1x1• Bio ATP tab 3x1• Piroxicam cap 2x10mg

Non medika

mentosa• Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah lengkapMRI Thoracolumbal dengan kontras LP

PROGNOSA Ad vitam : ad bonamAd Fungsionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad bonamAd cosmeticum : Dubia ad malam

ANALISA KASUS

Pasien Ny.YS 22 tahun di diagnosa :Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMNDiagnosis topik : Medulla spinalisDiagnosis etiologi: Suspect Mielitis transversa

DD : Guillain Barre Sindrom

Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurolofis dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan :• Kedua tungkai bawah lemas&kesemutan.• Nyeri pada punggung yang menjalar&pegal• Baal&tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. • Tidak bisa BAK & merasakan miksi.

Gejala tersebut diatas mengarah kepada diagnosismielitis transversa dimana menurut kepustakaan,kerusakan medulla spinalis sebagian besarmenyebabkan gangguan motorik, sensibilitas, & saraf otonom terutama gangguan miksi dan defekasi.

Pemeriksaan Neurologis :• Motorik : Gerakan : Bebas Bebas

Bebas Terbatas

Kekuatan: 5555 5555 4433 1122

• Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiriChaddock, Openheim, Gordon

(+) kaki kiri.• Sensibilitas : menurun pada kaki kanan & kiri.

• Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek patologis ( babinski, chaddock dan oppeinhem) yang positif,dan tidak ada atrofi otot.

• Terapi :Bila penyebabnya diketahui pengobatan spesifik terhadap penyebabnya.

Differensial Diagnosis

Transverse mielitis Sindrom guillain bare

Etiologi Tidak diketahui, umumnya didahului oleh infeksi campak, varisella

Tidak jelas diketahui, merupakan imunologik

demam Kadang disertai demam

Demam tinggi selalu timbul pada onset kelumpuhan

kelumpuhan Akut, simetris, tungkai bawah

Akut, simetris, terutama anggota gerak atas

Progresivitas kelumpuhan

Beberapa jam sampai 4 hari

3-4 hari

Transverse mielitis Sindrom guillain barre

Refleks tendon Menurun atau hilang Berkurang atau hilang

Ganggu an fungsi kandung kemih

positif negatif

Rasa raba Anestesia tungkai kaki disertai gangguan rasa

Anestesia tungkai kaki disertai gangguan rasa

Rasa nyeri otot Tidak ada Tidak ada

Diagnosis Berdasar manifestasi klinisPemeriksa an cairan serebro spinal

Berdasar manifestasi klinisPemeriksa an cairan serebro spinal

Terima kasih