lembar survey kepuasan pelanggan

LEMBAR SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Nama :

Tanda tangan :

No Jawaban1 Keterjangkauan

1. Transportasi ke puskesmas tersedia / mudahtidak

2. Biaya transportasi umum ke puskesmas murahtidak

3. Lokasi puskesmas mudah dijangkau

YaYaYa

TidakTidakTidak

2 Hubungan antar individu1. Petugas memberi salam pada saat pasien datang2. Petugas melayani pasien dengan ramah3. Petugas tersenyum pada pasien

YaYaYa

TidakTidakTidak

3 Kenyamanan1. Apakah ruang tunggu pasien cukup nyaman ?2. Apakah ruang periksa cukup nyaman ?3. Apakah lingkungan puskesmas tampak bersih ?

YaYaYa

TidakTidakTidak

4 Kompetensi1. Petugas cekatan dalam memberi pelayanan2. Petugas memahami tugas dan peran masing-masing3. Petugas mampu menggunakan alat dengan tepat

YaYaYa

TidakTidakTidak

5 Informasi1. Petugas memberi informasi yang jelas mengenai

tindakan yang dilakukan2. Tersedia papan informasi di Puskesmas3. Petugas menjelaskan cara minum obat pada pasien

Ya

YaYa

Tidak

TidakTidak

6 Efisiensi1. Puskesmas buka pada waktu yang tertulis2. Petugas selalu siap di tempat masing-masing3. Lama tunggu pasien tidak terlalu lama

YaYaYa

TidakTidakTidak

7 Efektivitas1. Pasien merasa lebih baik setelah berobat2. Pelayanan yang diberikan sesuai harapan pasien3. Puskesmas menjalankan program dengan rutin

YaYaYa

TidakTidakTidak

8 Kesinambungan pelayanan1. Tersedianya fasilitas penyimpanan rekam medis

pasien2. Pelayanan dilakukan oleh petugas yang sama pada

1 kali kunjungan

Ya

Ya

Tidak

Tidak

9 Keamanan pelayanan1. Petugas memberi tahu risiko tindakan2. Petugas memberi tahu efek samping obat3. Tersedia jaminan keamanan terhadap pelayanan

YaYaYa

TidakTidakTidak