lapsus psikiatri

LAPORAN KASUS :SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

NURUL FITRIANTI SAH

110 211 0059

Supervisor : dr. Irma Santy, Sp.KJ

Pembimbing : dr. Balgis

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 62 tahun ( 01-07-1953) Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : IRT Alamat : Bone

Masuk RSKD Provinsi Sulawesi Selatan untuk kedua kalinya pada tanggal 27 Februari 2015,diantar oleh tante pasien.

I. RIWAYAT PENYAKIT :

Diperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 27 Februari 2015 dari :

Nama : Ny. H Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Alamat : Bone Hubungan dengan pasien : Tante

Keluhan Utama :

Gelisah

Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan Gejala :

Dialami pasien sejak ± 1 bulan ini. Saat gelisah, pasien mondar-mandir di rumah, dan bicara sendiri. Pasien juga susah tidur. Pasien sering mencurigai tetangganya, pasien merasa tetangganya itu menyuruh pasien menikah dengan suami tetangganya tersebut,dan pasien meyakini kalau tetangganya tersebut ingin menikah dengan laki-laki lain. Pasien tersebut juga mencurigai bahwa tetangganya telah memberitahukan kepada suaminya bahwa pasien bukanlah istrinya melainkan pasien telah menikah bersama pria lain. Pasien juga merasa ada orang lain yang mau mencelakai keluarganya.

Perubahan perilaku pasien dialami ± 16 tahun yang lalu. Pasien marah bila suami pasien berbicara dengan perempuan lain. Pasien ada riwayat mempunyai masalah dengan suaminya yang suka selingkuh tahun-90an. Pertama kali pasien masuk RSKD Dadi pada bulan Oktober 2014 sampai Desember 2014. Setelah keluar pasien putus obat, obat yang diberikan dari rumah sakit adalah Haloperidol 5 mg,Chlorpromazine 100 mg,Thryhexypenidin 2 mg,dan Vit.B comp. Setelah keluar pasien tinggal bersama anaknya. Setelah itu sekitar bulan Februari 2015 pasien ke Bone dan tinggal bersama suaminya. Pasien sudah 2 kali pindah rumah karena pasien suka berkelahi dengan tetangga rumahnya karena curiga berselingkuh dengan suaminya.

Hendaya dan disfungsi

Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang

(+)

Faktor stress psikososial

Pasien ada riwayat mempunyai masalah dengan suaminya yang suka selingkuh tahun-90an

  Hubungan gangguan sekarang dengan

riwayat fisik sebelumnya Trauma (-) Infeksi (-) Kejang (-) NAPZA (-)

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien sudah pernah masuk dan dirawat di RSKD Dadi pada tahun 2014 dengan keluhan gelisah.

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Lahir pada 01 Juli 1953, lahir normal dibantu oleh dukun dirumahnya.

Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Riwayat tidak diketahui karena kurangnya informasi dari keluarga pasien.

Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tamat SD di SD. Inpres 10 Soppeng, pasien mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman.

Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan pendidikannya karena perekonomian keluarga.

Riwayat Masa Dewasa : Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah Ibu Rumah Tangga Riwayat Pernikahan

Pasien menikah tahun 1981. Pasien dikaruniai 8 orang anak (3 anak laki-laki dan 5 anak perempuan) 

Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban agama dengan cukup baik.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hokum.

Aktivitas sosial

Pasien dikenal mudah bergaul,suka berbelanja,dan melakukan pekerjaan.

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke-5 dari 5 bersaudara (♂,♂,♂,♂,♀ )

Hubungan dengan keluarga baik Riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama ada yaitu saudara pasien

Situasi Sekarang

Pasien sekarang tinggal di Bone bersama suaminya.

  Persepsi pasien tentang diri dan

kehidupannya

Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit dan tidak butuh pengobatan

II. STATUS MENTAL

Deskripsi Umum : Penampilan

Tampak seorang wanita mengenakan baju daster berwarna hijau,perawatan diri kurang, perawakan kecil,dan wajah tampak sesuai umur

Kesadaran

Berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang Verbalisasi

Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi cukup.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

Keadaan afektif, mood, empati :

Mood : Sulit dinilai Afek : Tumpul Empati : Tidak dapat

dirabarasakan

Fungsi Intelektual Taraf pendidikan : Pengetahuan sesuai

dengan taraf pendidikan pasien Orientasi (waktu, tempat, dan orang)

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Terganggu

Daya Konsentrasi : Baik Pikiran abstrak : Terganggu Bakat kreatif : Tidak ada Kemampuan menolong diri sendiri :

Kurang

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar tetangganya menceritainya.

Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

 Proses berpikir

Arus pikir :

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan, Koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi pikiran :

Pre okupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Waham curiga (Pasien sering mencurigai tetangganya, pasien merasa tetangganya itu menyuruh pasien menikah dengan suami tetangganya tersebut,dan pasien meyakini kalau tetangganya tersebut ingin menikah dengan laki-laki lain. Pasien tersebut juga mencurigai bahwa tetangganya telah memberitahukan kepada suaminya bahwa pasien bukanlah istrinya melainkan pasien telah menikah bersama pria lain. Pasien juga merasa ada orang lain yang mau mencelakai keluarganya)

Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu

 Daya nilai ○ Norma sosial : Terganggu○ Uji daya nilai : Terganggu○ Penilaian realitas : Terganggu

Tilikan (Insight) : Derajat 1, (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit).

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

Status Internus

T = 110/90 mmHg, N= 70x/menit, S= 36,5°C, P= 22x/menit

Status Neurologi

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+) (+), fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstrimitas dalam batas normal dan refleks patologis (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang Pasien berumur 62 tahun di bawah keluarganya ke RSKD Dadi, dengan keluhan gelisah. Gelisah dialami pasien sejak 1 minggu ini. Saat gelisah, pasien mondar-mandir di rumah, dan bicara sendiri. Pasien juga susah tidur. Pasien sering mencurigai tetangganya, pasien merasa tetangganya itu menyuruh pasien menikah dengan suami tetangganya tersebut,dan pasien meyakini kalau tetangganya tersebut ingin menikah dengan laki-laki lain. Pasien tersebut juga mencurigai bahwa tetangganya telah memberitahukan kepada suaminya bahwa pasien bukanlah istrinya melainkan pasien telah menikah bersama pria lain. Pasien juga merasa ada orang lain yang mau mencelakai keluarganya. Pasien sudah 2 kali pindah rumah karena pasien suka berkelahi dengan tetangga rumahnya karena curiga berselingkuh dengan suaminya.

Dari status mental didapatkan, penampilan pasien seorang wanita mengenakan baju daster berwarna hijau,perawatan diri kurang, perawakan kecil,dan wajah tampak sesuai umur. Kesadaran berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Verbalisasi pasien menjawab pertanyaan dengan spontan,lancar,dan intonasi cukup. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood sulit dinilai,afek tumpul,empati tidak dapat dirabarasakan. Kemampuan menolong diri sendiri kurang. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar tetangganya menceritainya. Arus pikir pasien secara produktivitas cukup,kontinuitas relevan dan koheren. Gangguan isi pikir pada pasien didapatkan waham curiga. Pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai terganggu. Tilikan derajat 1, taraf dapat dipercaya. 

V. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis

ditemukan gejala klinis berupa gelisah, pasien sering berbicara sendiri dan. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) bagi pasien pada fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dana neurologis tidak di temukan adanya kelainan sehingga pasien dapat dikatakan gangguan mental non organik.

Berdasarkan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita ditandai dengan adanya halusinasi auditorik. Dialami sudah satu bulan sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Skizofrenia.

Pasien juga mengalami gangguan isi piker berupa waham curiga dimana pasien mencurigai tetangganya dan mencurigai ada orang yang mau mencelakai keluarganya. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II

Pasien merupakan orang yang ramah dan mudah bergaul, sehingga tidak dapat diarahkan ke salahsatu ciri kepribadian yang khas.

Aksis III

Tidak ada diagnosis. Aksis IV

Stressor psikososial masalah keluarga. Aksis V

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 : Gejala berat, disabilitas berat.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Tidak terdapat kelainan spesifik, namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan farmakoterapi.

Psikologi

Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham curiga sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan sehingga pasien memerlukan sosioterapi

VII PROGNOSISPrognosis : Dubia

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien :

Faktor pendukung : Mempunyai sistem support yang baik di dalam keluarga. Faktor pencetus yang jelas (stressor). Gambaran klinis adalah simptom positif

Faktor penghambat : Kepatuhan minum obat kurang akibat dari tilikan yang

buruk. Ada riwayat keluarga dengan gangguan jiwa.

VIII. RENCANA TERAPI Psikofarmakoterapi :

Risperidon 2 mg 2 x 1

Psikoterapi suportif : Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.

Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Menilai efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak diinginkan.

X. DISKUSIBerdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III),

Skizofrenia paranoid dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria : Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Sebagai tambahan : Halusinasi dan atau waham harus menonjol : Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh,halusiansi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

Waham dapat berubah hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,dipengaruhi atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.

Gangguan afektif,dorongan kehendak dan pembicaraan,serta gejala katatonik secara relative tidak nyata /tidak menonjol.

AUTOANAMNESIS DM : Assalamualaikum bu’. Perkenalkan saya

dokter muda yang bertugas disini,nama saya Nurul. Nama ibu siapa ?

P : wa’alaikumsalam dok. Nama saya ibu Hafsah. DM : Asal daerah ibu dimana ? P : Bone dok DM : Ibu tau sekarang ibu ada dimana ? P : Di rumah sakit jiwa dok. DM : Ibu tau di rumah sakit jiwa itu tempat pasien

apa ? P : Pasien gila dok.

DM : Ibu masih ingat nama saya ? tadi saya sudah memperkenalkan diri ke ibu.

P : tidak saya ingat mi dok namata. DM : Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini ? P : Itumi dok tidak saya tau karena tidak gila

ka. Lagi main-main jeka sama cucuku baru dibawa turunka masuk dalam mobil.

DM : Menurutnya keluargata ibu gelisah,betul itu ibu ?

P : oh iye dok kemarin memang gelisahka. DM : Kenapa ibu gelisah ? P : Tidak kutau juga dok

DM : katanya keluarganya ibu,ibu curiga tetangganya ibu selingkuh dengan suamita ?

P : Tidak begitu ceritanya dok. Jadi begini dok,”itu tetanggaku yg namanya Ibu A na suruhka menikah sama suaminya. Baru saya adami suamiku. Na suruka nikahi suaminya supaya bisaki menikah lagi dengan laki laki lain”

DM : bagaimana tanggapannya suamita ? P : suamiku sedihki dok karena sembarang na bilang

itu tetanggaku. DM : apalagi di bilang sama tetanggata ? P : Pernah itu datang kerumah dok baru pergi bilangi

suamiku sy bukan istrinya, dia bilang sy ini istrinya orang lain. Na bilangika kawin lari sama orang lain.

DM : katanya keluarganya ibu, pernah ada yang mau celakai ibu ?

P : iye dok, ada memang mau celakai kelurgaku namanya Ambo’ C.

DM : Ibu kenal itu orang ? P : iye dok keluargaku. DM : ibu ada kita dengar suara-suara ? P : tidakmi sekarang dok, tapi dulu selalu

kudengar itu tetanggaku ceritaika dirumahnya. DM : Dimana itu rumahnya tetanggata ? P : Disamping rumahku dok. DM : ibu sudah berapa kali masuk kesini ? P : sudah dua kali dok.

DM : yang pertama ibu masuk karena apa ? P : samaji juga kayak ini dok. DM : waktu keluar itu ada kita minum obat ? P : iye dok ada DM : warna apa itu bu’ ? P : ada warna putih,orange,pink. DM : teratur ji kita minum ? P : Tidak dok. DM : ibu, pendidikan terakhirnya apa ? P : SD dok

DM : Kalau 10-7 berapa ibu ? P : tidak kutau juga dok. DM : Kalau 2000-1000 ? P : aih tidak kutau juga dok DM : Ibu tau persamaanya pisang sama

kelapa ? P : Tidak dok. DM : Ibu bagaimana tidurnya ? dan

makannya ? P : bagusji semua dok.

DM : waktu sebelum kesini bagaimana bu’ ? P : Bagusji juga dok. DM : Ibu Hafsah makasih bu’ sudah mau

saya Tanya-tanya. P : iye sama2 dok. DM : Istirahat meki dulu ibu. P : iye dok.

TERIMA KASIH

WASSALAM