laporan kasus tonsil
Post on 10-Dec-2014
140 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
TONSILITIS
Lili Suriani
07.06.0018
PEMBIMBING :
dr. Nurman Sp.THT.KL
Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF THT.KL
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Lombok Barat
2013
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : N
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dodokan
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
RM : 712013
Tanggal pemeriksaan : 22 April 2013
2. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli THT RSUD Lombok Barat mengeluh nyeri saat menelan sejak ± 2 hari
yang lalu (20 April 2013), nyeri awalnya dirasakan pasien sejak makan pedas dan gorengan
setelah pulang dari kantornya 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa tidak
nyaman pada tenggorokan yang timbul sejak ± 2 hari lalu.
Pasien menyangkal adanya Rasa kering pada tenggorokan, panas pada tenggorokan, gatal,
dan keluhan suara serak, tidur ngorok (-), nafas berbau (-). Pasien mengaku tidak ada keluhan
demam, batuk, pilek, riwayat infeksi telinga sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku sering mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun terakhir, keluhan
dirasakan hilang timbul, pasien mengaku 1 tahun terakhir keluhannya seperti itu sering
timbul. Pasien mengaku keluhannya sering timbul apabila pasien mengkonsumsi minuman
dingin, makanan pedas dan berminyak. Keluhan juga dapat timbul apabila pasien merasa
kelelahan.
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, asma atau penyakit lain.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu dan udara dingin. Alergi
makanan dan obat-obatan (-).
Riwayat Pengobatan :
Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan penyakitnya kedokter, kalau keluhan datang
biasanya pasien membeli obat penghilang rasa sakit di apotik
Riwayat Sosial :
Pasien adalah seorang PNS yang bekerja di kantor pertanahan, pasien mengaku gemar
mengkonsumsi makanan berminyak seperti gorengan, makanan pedas.
3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernapasan : 20 x/menit
d. Suhu : Teraba normal
Status Lokalis
Telinga
Bagian Telinga Telinga Kanan Tellinga Kiri
Aurikula
- Deformitas
- Edema
- Hiperemis
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Daerah Preaurikula
- Hiperemis
- Edema
- Fistula
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
- Nyeri tekan
tragus
(-) (-)
Daerah retroaurikula
- Hiperemis
- Edema
- Fistula
- Nyeri tekan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Meatus Akustikus
Eksterna
- Serumen
- Edema
- Hiperemis
- Furunkel
- Otorea
Membran Timpani
- Intak
- Refleks cahaya
(+) minimal
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+) minimal
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
Gambar :
Hidung
Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Dextra Cavum Nasi Sinistra
Mukosa
- Edema
- Hiperemi
(-)
(-)
(-)
(-)
Septum
- Deviasi
- Deformitas
- Hematoma
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Konka Media dan Inferior
- Hipertrofi
- Edema
- Pucat
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Meatus Medius dan Inferior
- Sekret serous
- Polip
(-)
(-)
(-)
(-)
Gambar :
Tenggorokan
Bagian Keterangan
Mukosa bukal Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)
Mukosa gusi Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)
Palatum Mole dan Palatum
durum
Hiperemi (-), edema (-), fistula (-)
Mukosa faring Hiperemi (-), edema (-), granula (-), ulkus (-), reflek muntah (+)
Tonsil Hiperemi (+), Kripte melebar (+), detritus (-), granula (-).
Ukuran T2-T3
Gambar
Leher : simetris, limfonodi tidak teraba.
4. Diagnose banding
- Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
- Adeno Tonsilitis Kronis
- Tonsilitis Difteri
- Mononukleosis Infeksiosa
5. Pemeriksaan penunjang
- Swab Tenggorokan
- Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time dan Gol. Darah untuk
persiapan operasi
6. Diagnose
Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
7. Penatalaksanaan
- Antibiotik : Amoxicilin tab 3 x 250 mg
- Analgetik : asam mefenata 3x1
- Vitamin : untuk menjaga daya tahan tubuh
- Pro tonsilektomi
Tonsil Dekstra: Detritus (+), hiperemis (+), kripte melebar (+)T2
Tonsil sinistra: detritus (+), hiperemis (+), kripte melebar (+) T3
8. Prognosis
Bonam
9. KIE
- Memberikan KIE kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien adalah peyakit
tonsilitis kronis
- Anjurkan untuk menjaga hygene mulut
- Mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperberat
- Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kekambuhan maka dianjurkan pada pasien
untuk dilakukan Tonsilektomi
top related