laporan kasus sh

Oleh:REZKIANUR

Pembimbing : dr. H Aswad Muhammad, Sp. S

STROKE HEMORRHAGIC

Nama : Tn. SUmur : 45 thAlamat : Muara SiramStatus : KawinPekerjaan : TaniAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 14 Mei 10 pukul 01.30 WitaWaktu pemeriksaan ;15 Mei 2010 pukul 19.00Wita

Keluhan UtamaTangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan

Riwayat Penyakit SekarangTangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan 8 jam sebelum MRS. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala yang tiba-tiba dan diikuti dengan pingsan. Kejadian tersebut terjadi pada saat pasien sedang menutup pintu toko. Pinsan berlangsung selama 10 menit, selain tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanannya, pasien juga tidak bisa berbicara. Keluarga segera mengantarkan ke Puskesmas terdekat dan dari Puskesmas dirujuk langsung ke IGD AW Sjahranie. Mual(-), muntah(-).

Riwayat Penyakit Dahulu• Tidak pernah menderita penyakit

serupa sebelumnya.• Riwayat hipertensi sejak 5 tahun

yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga• Terdapat riwayat hipertensi dan

stroke dikeluaga pasien.

Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6Keadaan sakit : sakit sedang Tanda Vital : Pernafasan : 20 x/menit, pola pernapasan

normal dan regulerTekanan darah : 140/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat. Suhu : 36,9 0C, aksiler

Status GiziBerat Badan : 74 kgTinggi Badan : 170 cm

Kepala dan LeherUmumBentuk kepala normal, tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala.

MataAlis : normal, posisi sama tinggiKelopak : edema (-)Konjunktiva : anemis (-/-)Sclera : ikterik (-/-)Pupil : bulat, isokor 4mm/4mm, refleks cahaya (+/+)

TelingaBentuk normal, lubang telinga normal, tidak ada pus atau nyeri telinga atau pada prosesus mastoideus

HidungKedua lubang tidak ada penyumbatan atau perdarahan

MulutBibir : pucat (-), sianosis (-), mukosa kering, sudut mulut tidak simetrisGusi : berdarah (-)Mukosa : pigmentasi (-), hiperemia (-), pucat (-)Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-), deviasi ke kanan saat dijulurkanFaring : hiperemia (-), uvula letak di tengah

LeherUmum : simetrisKelenjar limfe : membesar (-)Trachea : di tengahTiroid : membesar (-)V. jugularis : JVP tak meningkat dengan posisi berbaring 300

ThoraxParuI Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada retraksi ICSPa ICS tidak melebar, fremitus raba simetris (D=S), tidak ada nyeriPe Suara ketok : sonor (+/+)A Suara nafas : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezingJantungI Ictus cordis tampakPa Ictus cordis terabaPe Batas kanan : parasternal line ICS III Dextra

Batas kiri : midclavicular line ICS V Sinistra A S1 S2 reguler, murmur (-).:

AbdomenI Bentuk flat, kulit normal, tidak ada hernia atau pembesaran kel limfe Pa Turgor dan tonus normal, tidak ada nyeri tekan dan organomegaliPe Timpani, Shifting dullness (-)A Peristaltik usus : BU (+) normal

EkstremitasSuperior : oedem (-/-), akral hangat, tremor (-)Inferior : oedem (-/-), akral hangat, tremor (-)

Status NeurologicusKepala : bentuk normal, bulat, simetris, nyeri tekan (-)Leher : Pergerakan (+) simetris, meningeal sign (-)

•Nervus Cranialis

Jenis Nervus Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri

N IOlfaktorius

Subjektif + +

Objektif dengan the + +

N IIOptikus

Tajam Penglihatan + +

Lapangan pandang (tes konfrontasi)

+ +

Melihat Warna + +

N IIIokulomotorius

Pergerakan bola mata + +

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Besar pupil (diameter) 4 mm 4mm

Bentuk pupil bulat Bulat

Refleks cahaya + +

Melihat kembar - -

N IVTrochlearis

Pergerakan bola mata (lateral bawah)

+ +

Melihat Kembar - -

N VTrigeminus

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Sensibilitas wajah + +

N VIAbducens

Pergerakan bola mata (ke lateral)

+ +

N VIIFacialis

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Perasaan lidah bagian depan

N VIIIOctavus

Detik arloji + +

Suara berbisik + +

N IXglossopharyngeus

Uvula + +

Perasaan lidah bagian belakang

N XVagus

Bicara + +

Menelan + +

N XIAccesorius

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

N XIIhypoglossus

Pergerakan lidah - +

Tremor lidah - -

Badan dan Anggota Gerak

Bagian tubuh Pemeriksaan Kanan

Kiri

Badan Sensibilitas taktil + +Sensibilitas nyeri + +

Ekstremitas superior Pergerakan + +KekuatanHumerusAntebrachiiManus

444

555

Refleks fisiologisRefleks bicepsRefleks triceps

++

++

Refleks patologisRefleks TrommerRefleks Hoffman

--

--

Sensibilitas taktil + +Sensibilitas nyeri + +

Ekstremitas inferior Pergerakan + +

KekuatanFemurCrurisPedis

444

555

Refleks fisiologisRefleks patellaRefleks Achilles

++

++

Refleks patologisRefleks BabinskiRefleks ChaddockRefleks Oppenheim

++-

---

Sensibilitas taktil + +

Sensibilitas nyeri + +

Lasseque - -

Kernig - -

Koordinasi dan KeseimbanganKoordinasi dalam batas normal. Cara berjalan sulit untuk dievalusiGerakan-gerakan abnormalTidak dijumpai gerakan abnormal (tremor, korea, astetosis) Alat vegetatifMiksi dan defekasi dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium (Saat di IGD)

Parameter 30/03/2010

Hb 14,1 gr/dl

Ht 42,6 %

Leukosit 7600

Eritrosit 5,4 jt

Trombosit 219000

MCV 85,9

MCH 28,4

MCHC 33,0

GDS 115 mg/dl

Ureum 24,1 mg. dl

Creatinin 0,6 mg/dl

Radiologis:CT Scan : Intracerebral hemorrhagic pada hemisphere kiri.

Diagnosa IGD : Hemiparese D ec stroke hemoragicConsul dr. Sp. S, advis :Infuse RL 20 tpmKalnex 6x1 gr ivInfus Manitol 6x100 ccRanitidin 2x1 amp ivCaptopril 3x25 mg tab Diagnosis Akhir :Diagnosis klinis: hemiparese (D) + disatriaDiagnosis topis : hemisfer sinistra, Diagnosis etiologis : Stroke Hemorrhagic

TEORI DAN ANALISIS KASUS

Teori Kasus

Gangguan sebagian atau seluruh

fungsi neurologis yang terjadi

secara mendadak

Sulit bicara (pelo), alat

gerak sebelah kanan lemah

Sakit kepala (+)

Pingsan (+)

Mual (-), muntah (-)

Penurunan kesadaran (-)

Kejang (-)

4.1. Anamnesis

Teori Kasus

Kepala

Adanya gangguan pada N.XII bagian dextra

Ekstremitas

Lemah pada sisi yang kontralateral

dengan lesi di otak.

Kekuatan otot diukur dengan 1,2,3,4

dan 5.

Reflex patologis biasanya dapat

ditemukan pada sisi yang lemah

Reflex fisiologis biasanya meningkat

pada sisi yang lemah

Kepala

Deviasi lidah kearah kanan pada saat

dijulurkan

Disatria

Ekstremitas =

MMT = 4 5

4 5

Ekstremitas atas :

Bisep +/+

Trisep +/+

Hoffman -/-

Tromer -/-

Refleks ekstremitas bawah :

Patella +/+

Achilles +/+

Babinski +/-

Chaddock +/-

Openheim -/-

4.2. Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

CT scan kepala

Dapat menemukan adanya

perdarahan atau tidak

Pada CT scan kepala

Ada ditemukan

gambaran hiperdense

pada area nucleus

interna.

4.3. Pemeriksaan Penunjang

Kasus Teori IVFD RL Merupakan maintenance cairan. Pemasangan IV

line diperlukan sebagai tempat masuk jalur obat

Ranitidin Merupakan H2 Antagonis yang digunakan untuk memberikan proteksi pada mukosa lambung yan grentang terhadap perdarahan GI tract

Kalnex Mencegah degradasi fibrin dan pemecahan

trombosit sehingga jumlah perdarahan berkurang

Manitol Merupakan larutan yang hiperosmolar yang

berfungsi menurunkan TIK dengan cara

mengatasi kelebihan cairan dijaringan Otak

Captopril Merupakan obat antihipertensi yang menghambat ACE

(ACE Inhibitor).

4.4. Penatalaksanaan

Brain act Untuk membantu menangani penurunan

kemampuan kognitif

TERIMA KASIH