laporan kasus psikiatri gangguan somatoform _ rien novia
Post on 13-Aug-2015
365 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa)
Nama : Tn. Sarifin
Usia : 52 Tahun
Alamat :Muara guru RT 05/02 Kahuripan, Tawang,
Tasikmalaya
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
No HP :-
Penghasilan : Rp. 900.000
No RM : 13724362
Tanggal Periksa : 02 Maret 2013
B. Identitas Keluarga pasien
Nama : Ny.Oom
Usia : 51 Tahun
Alamat : Muara Guru RT 05/02 Kahuripan Tawamg ,
Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
No HP :
Penghasilan : -
Hubungan : Istri
Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya
C. Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Tuan S datang ke poli psikiatri diantar istrinya dengan keluhan sakit kepala
sejak 1 bulan yang lalu. Menurut pasien, keluhan ini dirasakan terus-menerus.
selain merasakan sakit kepala, disaat yang bersamaan pasien juga mengeluhkan
badan terasa pegal-pegal . pasien juga merasakan panas badan selama beberapa
hari , pasien merasa jantung berdebar-debar, serta mual.
sejak merasakan keluhan sakit kepala pasien sudah berobat ke dokter
umum untuk mendapatkan pengobatan. akan tetapi, pasien merasakan
keluhannya tidak menghilang. kemudian, pasien kembali berobat dengan
mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. pasien mengatakan bahwa
diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak mengalami suatu peyakit tertentu
dan hasil pemeriksaan laboratorium pun memberikan hasil normal.
Sejak 3 hari sebelum dating ke poliklinik jiwa, pasien merasa susah tidur.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatri
pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Tahun 1990 – 1994 pasien pernah mengalami gangguan kejiwaan dimana
pasien mudah marah, mengamuk, dan sedih tanpa sebab
b. Riwayat Kondisi Medik Umum
pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok
d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah berobat ke psikiater dengan keluhan susah tidur
dan gelisah
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien.
anak kedua dan ketiga pasien mengalami gangguan kejiwaan berupa
kecemasan
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Keterangan :
: pasien
: anak kedua pria pasien yang mengalami gangguan kecemasan
: anak perempuan ketiga pasien yang mengalami gangguan kecemasan
H. Riwayat Hidup Pasien
Tn.S
a. Masa dikandung dan sekitar PersalinanTidak Diketahui
b. Masa bayiTidak Diketahui
c. Masa pra sekolahPasien mengatakan bahwa semenjak kecil dirimya kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya.
d. Masa sekolah dan PrapubertasMasuk SD
e. Masa Pubertaspasien mengatakan bahwa pada usia 16 tahun sudah mulai bekerja di cina sebagai pedagang karena menyadari keterbatasan ekonomi keluarga.
f. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan
SD
Riwayat PekerjaanPedagang
Riwayat PerkawinanMenikah
Kegiatan Moral Spiritualpasien rajin beribadah.
Hubungan SosialBaik
I. Status FisikusKesadaran : Compos Mentis
Vital sign Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,6 C Respirasi : 23/mnt
Kulit : Tidak Ada KelainanKepala : Tidak Ada Kelainan
Mata : Tidak Ada Kelainan Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
Leher JVP : Tidak Ada Kelainan Struma : Tidak Ada Pembesaran KGB : Tidak Ada Pembesaran
Thoraks Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan Jantung : Tidak Ada Kelainan
Abdomen: Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba
Genitalia : Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas : Akral Hangat, Oedem (-/-)Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+)
Reflek Patologis (-)
J. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 02 maret 2013)Deskripsi Umum :Kesadaran : Composmentis
Roman Muka : appropriateMood : Kontak/rapport : Baik / baikOrientasi
Tempat : baik Waktu : Baik Orang : Baik
Perhatian : BaikPersepsi : -Ingatan
Masa kini : Baik Masa dulu : Baik Daya ingat : Baik
Pikiran Bentuk pikiran : Realistik , Isi pikiran : Waham Kebesaran (-) Jalan pikiran : koheren
PenilaianNorma sosial : BaikInsight of illness : BaikEmosi : labilSopan santun : BaikCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : -
K.Psikodinamika
Sejak kecil pasien merasa kurang mendapat perhatian dari kedua orangtuanya dikarenakan sibuk bekerja. sehingga pasien tumbuh menjadi anak yang pendiam dan tertutup kepada kedua orangtuanya dan di lingkungannya.
Pada usia 16 tahun pasien sudah mulai bekerja untuk membantu ekonomi keluarg ke cina . pasien melakukannya pekerjaannya karena keinginan sendiri tanpa paksaan dari kedua orangtuanya. pasien bekerja sebagai pedagang di cina selama 16 tahun sampai akhirnya kembali lagi ke kampung halamannya di tasikmalaya.
Setelah menikah, pada tahun 1990 – 1994 istri pasien mengatakan bahwa pasien pernah menderita gangguan kejiwaan dimana pasien mudah marah dan mengamuk tetapi pasien juga tiba-tiba menjadi murung dan mudah sedih.dan sudah dibawa ke psikiater. setelah tahun 1994, sang istri mengatakan bahwa pasien tidak lagi mudah marah dan mengamuk sampai sekarang.
hal ini juga dialami oleh kedua anak pasien yang juga mengalami gangguan kejiwaan berupa mudah cemas dan susah tidur. mengetahui kedua anaknya seperti itu , hal ini membuat pasien menjadi beban pikiran.
selama 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan mulai mengalami keluhan sakit kepala, badan pegal-pegal, jantung terasa berdebar-debar terus menerus, dan juga mengalami susah tidur. setelah mengalami keluhan tersebut pasien sudah berobat ke berbagai dokter, namun hasil diagnose yang didapatkan bahwa pasien tidak mengalmi suatu penyakit tertentu dan hasil laboratorium pun hasilnya baik. oleh karena itu, pasien dirujuk oleh dokter Spesialis penyakit dalam untuk berobat ke poli jiwa.
L. Diagnosa MultiaksialAksis I : F. 45.0 Gangguan Somatisasi
Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : 90-81 (Gejala Ringan, disabilitas Ringan)
M. Pengobatan
Psikofarmaka : Anti anxietas : Haloperidol 0,5 mg tablet 2 x 1 Trihexiphenidyl 2 mg tablet 2 x 1
Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet
Psikoterapi dan konseling : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien
Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien
N. ProgonosaQuo ad Vitam : Dubia Ad BonamQuo ad Functional : Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
top related