laporan kasus peritonitis
Post on 09-Aug-2015
477 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
PERITONITIS ET CAUSA APPENDISITIS PERFORASI
Lili Suriani
07.06.0018
PEMBIMBING :
dr. Dwija Sp.B
dr. Agus Sp.B
Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Kota Mataram
2013
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Putu Ayu Rita Kosrini
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : BTN Pagutan
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2013
2. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut sejak hari sabtu (19/01/2013) 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di perut sebelah kanan. Pasien hari minggu
(20/01/2013) atau 3 hari SMRS sempat datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah
kanan yang disertai dengan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+) namun setelah di
observasi di UGD pasien dipulangkan. 1 hari SMRS nyeri dirasakan diseluruh lapang
perut, terus-menerus dan seperti di tusuk-tusuk. Pusing berputar (+), mual (+), muntah
(+) > 5 x. BAB dan BAK lancar, riwayat panas badan (-).
HPHT 15/01/2013
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), maag (+) sejak 4 bulan
terakhir pasien sering ke dokter karena maagnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien
Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi obat atau makanan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2013
b. Status present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis/ E4V5M6
Keadaan sakit : Sedang
Kesan gizi : Cukup
c. Pemeriksaan tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 104x/ menit
Suhu : 36,8 oC
RR : 20 x/menit
d. Status generalis
Kepala
Bentuk bulat, simetris, ekspresi tenang, deformitas (-).
Mata :
Eksophtalmus (-),edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.
Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Tanda-tanda infeksi : (-/-)
Pendengaran : normal
Hidung
Bentuk: simetris, deviasi septum (-)
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), sekret (-)
Daya penciuman normal
Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), tampak pucat (-), edema (-)
Gigi : karang gigi (+), caries (-)
Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)
Mukosa : normal
Lidah : atropi papil lidah (-)
Faring : hiperemia (-)
Leher
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
Trakea: di tengah
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)
Thorax
Inspeksi
- Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris
- Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), thrill (-), petekie (-), jejas (-)
- Penggunaan otot bantu pernapasan SCM (-), otot bantu pernapasan rectus
abdominis (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-).
- Iga dan sela iga: normal dan simetris
- Deviasi trakea (-)
- Tipe pernapasan abdominotorakal dengan frekuensi 23x/menit
Palpasi
- Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), suhu teraba normal.
- Nyeri tekan di kedua lapang paru (-)
- Deviasi trakea (-)
Perkusi
- Sonor di seluruh lapang paru
- Nyeri ketok (-)
Auskultasi
Pulmo : Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : distensi (-)
- Umbilicus : masuk merata
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-).
Auskultasi
- Bising usus (+)
- Metallic sound (-)
Palpasi
- Turgor : normal
- Nyeri tekan : (+) diseluruh lapang abdomen
- Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba
Perkusi
- Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
Atas
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/- pada jari
Clubbing finger: -/-
Infus terpasang
Bawah
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema : -/-
Gangren : -/-
Sianosis : -/- pada jari
Clubbing finger: -/-
Pemeriksaan Genitourinaria :
Tidak dilakukan.
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap ( 22 januari 2013)
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Darah
Parameter 22/01/2013 Normal
GDS 123 < 160 mg/dl
Creatinin 2,0 L : 0,9-1,3 mg/dl
Ureum 107,6 6-26 mg/dl
USG tanggal 22 januari 2013
Parameter 22/01/2013 Normal
HGB 14,5 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 5,54 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]
WBC 23,00 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 47,2 L : 40-50 [%]
PLT 287 150-400 [10^3/ µL]
- Hepar : ukuran normal, permukaan rata dan sudut lancip
- Vesica fellea, pancreas, lien, ren kanan dan iri dalam batas normal
- Vesica urinaria dan uterus dalam batas normal
- Diameter appendix membesar , mucosa menebal, tepi ireguler, cairan bebas
periapendicular (+), abses (-).
Kesimpulan : APP acute perforasi
5. Diagnosis :
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan
diagnosa dari pasien tersebut adalah susp peritonitis et causa appendicitis perforasi
6. Penatalaksanaan
- Analgesic
- Antibiotic
- Pro laparotomi explorasi
7. Penemuan Durante Operasi
- Perforasi pada appendix
- Perlengketan pada usus dan omentum
- Cairan bebas di cavum abdomen
- Peritonitis generalisata
- Ovarium , hepar, dalam batas normal
8. Diagnose Post Operasi
Peritonitis generalisata et causa appendix perforasi
9. Prognosis
Dubia ad bonam
top related