laporan kasus neuro

STROKE PERDARAHAN

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Syamsu Rahmadi Sp. S

1. (15.711.0083)2. (15.71.0066)3. (15.71.0116)

1

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 70 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Pekerjaan : -Agama : IslamSuku : JawaStatus : MenikahTanggal MRS : 4 Agustus 20l5 (01.00)Tanggal Pemeriksaan : 4 Agustus 2015 (07.1

5))

2

II. ANAMNESAKELUHAN UTAMA Pasien datang dengan tangan kanan dan ka

ki kanan sulit digerakkan

3

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan mengeluhkan mendadak setengah badan sisi kanan kesemutan dan sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu pada saat pagi hari. Pasien jatuh terduduk di kamar mandi pada saat itu pasien langsung dibawa ke IGD RS Jombang. Pasien mengatakan tidak merasakan mual dan muntah, kepala pusing cekot-cekot, kejang (-), Bicara pelo (+).

4

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Kolesterol (-) Riwayat Sakit Jantung (-) Riwayat Stroke sebelumnya (-)

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Stroke sebelumnya (+) kakak dan ib

u kandung pasien

5

RIWAYAT KEBIASAAN Merokok (-) Alkohol (-) Makan makanan berlemak (+)

RIWAYAT PEMAKAIAN OBATHipertensi (+) : captopril bila gejala muncul

6

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : LemahKesadaran : SomnolenTekanan Darah : 220/110Nadi : 88x/menitRR : 14x/menitTemp : 36.7 °c

7

• Kepala• Mata : Anemis (-)• Ikterus (-)• Hidung : Dyspneu (-)• Mulut : Cyanosis (-)• Leher• Pembesaran KGB : -/-• JVP meningkat : -/-• Thorax

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)Pulmo : Vesikuler disemua lapangan paru,

Rh (-) , Wh (-)

8

• ABDOMENInspeksi : Distend (-)Auskultasi : Bising Usus (+) NormalPerkusi : Shifthing Dullness (-),

Metrorismus (-)Palpasi : Nyeri Tekan (-),

Hepatosplenomegaly (-)

• EkstremitasAHKM +/+ Oedema -/-

+/+ -/-

9

B. STATUS NEULOROGISKesadaran : Compos MentisGCS : 4-5-6Pembicaraan : Pelo (+)Wajah: Asimetris

• Meningeal Sign• Kaku kuduk : -• Brudzunski I/II/III/IV : -/-/-/-• Kerniq : -• Laseque : -

10

• RANGSANGAN NERVUS CRANIALIS• I. Nervus Olfaktorius• Hiposmia / Anemia : -/-• Parosmia : -/-• II. Nervus Opticus

Tajam penglihatan : Normal/Normal Lapang Pandang : Normal/Normal Melihat warna : Normal/Normal

11

III. Nervus Okulo Motorius, IV. Nervus Trochlearis, V. Nervus AbdusensKedudukan Bola Mata : Ditengah /DitengahExopthalmus : - /-Ptosis : -/ -Pergerakan Bola MataNasal : Normal/NormalTemporal : Normal/Normal

Frontal : Normal/NormalBawah : Normal/NormalTemperol bawah : Normal/Normal

12

PupilBentuk : Bulat isokorDiameter : 3mm/3mmRefleks cahaya Langsung :+/+Refleks Cahaya tidak langsung : +/+

13

V. Nervus TrigeminusCabang Motorik

Otot Masseter : Normal/NormalOtot Temporal : Normal/NormalOtot Pterygoideus : Normal/Normal

Cabang Sensorik (Tidak dilakukan)Ramus OlfakmicaRamus MaxillarisRamus MandibularisRefleks Kornea

14

VII. Nervus FacialisWaktu Diam

15

Waktu Bergerak

16

Kerutan Dahi Dextra Sinistra

Tinggi Alis Simetris SimetrisMenutup Mata Simetris SimetrisMemperlihatkan gigi

Simetris Parese

VIII. Nervus VestibuloccochlearisVestibularVertigo : Tidak dilakukanNystagmus : Tidak dilakukanTinnitus : Tidak dilakukanCochlearisWeber : Tidak dilakukanRinne : Tidak dilakukanSchwabach : Tidak dilakukan

17

IX. Nervus Glosofaringeus dan X. Nervus VagusMotorikSuara : NormalKedudukan Arcus Pharynx : Normal simetrisKedudukan Uvula : Normal simetrisPergerakan Arcus Pharynx : Normal simetris

SensorikReflek Muntah : Tidak dilakukanPengecapan 1/3 blkg lidah : Tidak dilakukan

18

XI. Nervus Accesorius Mengangkat bahu : -/+ Memalingkan kepala : -/+

XII. Nervus Hipoglosus Kedudukan lidah saat istirahat : Normal Kedudukan lidah saat di julurkan : Parase dextra tipe

Sentral Atrofi : - Fasikulasi : - Kekuatan lidah menekan mukosa pipi : N/

19

• SISTEM MOTORIK• Kekuatan Otot Lengan : 1/5• M. Biceps : 1/5• M. Triceps : 1/5• Flexi Sendi Pergelangan Tangan : 1/5• Extensi Sendi Pergelangan Tangan : 1/5• Membuka Jari tangan : 1/5• Menutup Jari tangan : 1/5•

20

Kekuatan Otot Tungkai : 1/5Flexi Sendi Coxae : 1/5Ekstensi Sendi Coxae : 1/5Fleksi Sendi Lutut : 1/5Ekstensi Sendi Lutut : 1/5Fleksi Plantar Pedis : 1/5Extensi Plantar Pedis : 1/5

21

• GERAKAN INVOLUNTER Lengan

TungkaiTremor saat istirahat : -/- -/-Tremor saat bergerak : -/- -/-Chorea : -/- -/-Atetase : -/- -/-Mioklonus : -/- -/-

• REFLEKS FISIOLOGISRefleks supraficial : SU U IUR. Dinding perut: +/+ +/+ +/+R. Crenester : Tidak dilakukanR. Guteal : Tidak dilakukan22

Refleks Tendon

Refleks PatologisHoffman : -/- Schaeffer : +/-Trommer : -/- Rossolimo : -/-Babinski : +/- Mandel-Becthrew : -/-Chaddock : +/- Gonda : -/-Oppenheim : -/- Stransky : -/-Gordon : +/-

23

BPR +2 +2

TPR +2 +2

KPR +2 +2

APR +2 +2

• Sistem Saraf OtonomMiksi : NormalDetokasi : NormalSalivasi : Normal

SIRIRAJ SCORE(2,5X 0) + (2x0) + (2x1) + (0,1x110) – (3x0)-120 +0 + 2 + 11 – 0 – 12 = +1 (Susp. STROKE PENDARAH

AN)

GAJAH MADA SCOREBabinsky (+), Nyeri Kepala (+) = ( Susp. CVA PENDARAHA

N )

24

RESUMES/ Pasien laki laki 62 th datang dengan keluhan mual

muntah sejak 1 hari yang lalu, muntah berisi makanan

dan air, darah (-). Kepala pusing cekot-cekot bersamaan

dengan muntah dan mual, tangan dan kaki kiri kesemutan

sejak kemarin sore dan mengaku jika merasakan

kelemahan setengah badan sisi kiri mendadak ±6jam

sebelum MRS, kejang (-), bicara tidak jelas (+)

25

O/ STATUS GENERALISKeadaan Umum : LemahKesadaran : SomnolenTekanan Darah : 200/110Nadi : 88x/menitRR : 22x/menitTemp : 36.7° C

26

STATUS NEUROLOGIS : GCS : 4-5-6

Pupil : 3mm/3mm BIRC : +/+motorik

N. Cranialis :parese N.VII tipe sentralparese N.XII tipe sentral

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis Babinsky : +/- Schaefer : +/- Chaddock : +/- Gordon : +/-Siriraj Score : +1

BPR +2 +2

TPR +2 +2

KPR +2 +2

APR +2 +2

28

A/ Diagnosa klinis

Hemiparese Dekstra + Parese Dekstra N.VII dan N.XII tipe

sentral +Dysatria + Hipertensi stage II JNC VII

Diagnosa topisSubkortikal SinistraDiagnosa etiologiSusp. CVA Perdarahan

29

P/ Dx : Laboratorium

Darah LengkapWBC : 9,83 Hb : 13,1 RBC : 4.34PLT : 232 HCT : 38,4

Serum Elektrolit

Kalium: 3,6

Natrium : 138Chlorida : 105

30

Gula darah sewaktu : 114BUN : 24,9SK : 1,4

CT- scanCVA – ICH ± 2cc

31

P/ TxHead up 30ºInf. RL 21 tpm PO : Nimotop 3x1Inj. Tramadol 2x1 ampInj. Ondansentron 3x1 ampInj. Ranitidin 2x1 ampInj. Antrain 3x1 ampInj. Lapibal 2x500mgInj. Citicolin 3x500mgInj. Manitol 6x100 cc tapp offInj. Nicardipin 0,5µg/KgBB s/d TD

160/100mmHg32

PrognosisBaik karena masih dalam golden period sudah tertangani dengan baik

33

KIESampaikan kepada pasien dan keluarga bahwa strok

e bisa sembuh dengan kondisi sisa defisit neurologis yang ringan sampai sedang

Perlu adanya latihan fisik yang ringan dengan intensitas sering untuk memperbaiki kekuatan otot

Stroke bisa terulang jika pencegahan tidak dilakukanKendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuhKontrol diabetes dan berat badanOlahraga teratur dan mengurangi stressKonsumsi makanan kaya seratJika ada pengulangan gejala segera ke Rumah Sakit

34

TERIMA KASIH

35