laporan kasus ilmu bedah dr hakim
Post on 27-Jan-2016
42 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS ILMU BEDAH
CA MAMMAE
Disusun oleh:Reksoyudo Dwi Pradipo
406148024
Pembimbing:dr. Hakim Syah, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Reksoyudo Dwi Pradipo
NIM : 406148024
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Tarumanagara
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. Hakim Syah,Sp.B
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Desember 2015
Pembimbing,
Dr.Hakim Syah.Sp.B
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny.Nuzulun Nikmah
- Umur : 29 tahun
- No. CM : 346148
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Karang Pancing.Karangawen.Demak.Jawa Tengah
- Pendidikan Terakhir : SMA
- Penjamin : BPJS PBI
II. ANAMNESA
Diambil dari anamnesis secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30
Desember pukul 16.300 WIB di bangsal Nakula 1 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
.Pasien mengeluhkan terdapat massa pada payudara sebelah kanan
B. Keluhan Tambahan
Pasien terasa nyeri dan sesak pada payudara sebelah kanan disertai hilangnya puting
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Massa pada payudara sudah dirasakan sejak 4 tahun lalu
Kualitas
Nyeri dan sesak dirasakan setiap saat selama 1 bulan
Kuantitas
Nyeri dan sesak dirasakn terus menerus
Faktor memperberat
Saat duduk dan berjalan
Faktor memperingan
Ketika pasien tiduran
Gejala penyerta
Pasien sering merasa sesak dan nyeri pada pinggang serta lemas
Kronologis
Pasien datang ke IGD pada tanggal 23 Desember 2015 pukul 20.04 WIB.
Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada sampai dengan pinggang disertai
lemas pada kaki sehingga pasien merasa kesakitan. Pasien terdapat massa
pada payudara sebelah kanan sejak 4 tahun lalu yang makin lama makin
besar, kemudia setengah tahun lalu pada putting pasien mengalami
terkelupas sendiri pada payudara sebelah kanan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Sakit Kemih : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Hipotensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
Nenek pasien pernah mengalami tumor pada kandungan dan sekarang sudah
meninggal
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan penjamin BPJS PBI.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 72x kali/menit
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 21 kali/menit
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Kepala : Normocephali, rambut hitam
Mata : Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-.
Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.
Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)
Telinga : Normotia, Sekret (-)
Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak
membesar.
Thorax :
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar.
Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.
Tampak terdapat massa pada payudara sebelah kanan
Palpasi : Teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening di aksila
sebelah kanan dan teraba massa di payudara sebelah kanan
dengan konsistensi padat, mobilitas (-), Nyeri tekan (+),nanah
(-).Pada payudara sebelah kiri teraba adanya massa dengan
konsistensi padat berbatas tegas dengan ukuran 3 cm dan
mobilitas (-)
Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri
sama kuat.
Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.
Auskultasi :Terdengar bunyi vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/-
Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri
sama kuat.
Perkusi :Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.
Auskultasi :
• Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
• Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 3 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung berada di ICS 3 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, buncit,. warna kulit sama dengan sekitar, venektasi vena (-),
smiling umbilicus (-). Scar (-).Striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali per menit .
Perkusi :
Didapatkan bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen
Ukuran hepar: 8 cm (kanan)
Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri ketok ginjal
(-),ballottement (-),tepi hepar teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak
teraba.
Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.
o Pada kedua ekstremitas bawah normal, tidak pucat, tidak tampak edema
o Nyeri tekan (-)
o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.
B. STATUS LOKALIS
Terdapat massa pada payudara sebelah kanan dan kiri
Inspeksi :
Terlihat adanya massa
Palpasi :
Teraba adanya massa padat pada payudara sebelah kanan,nyeri (+). Massa
berbatas tegas, mobilitas (-), nanah (-). Pada payudara sebelah kiri teraba adanya
massa dengan konsistensi padat berbatas tegas dengan ukuran 3 cm dan mobilitas
(-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 28 Desember 2015
Hemoglobin 10,6g/dL
Hematokrit 31,40
Jumlah Leukosit 11,2/uL
Jumlah Trombosit 350 uL
Pemeriksaan Lab pada tanggal 30 Desember 2015
Kimia Klinik
Natrium 141 mmol/L
Kalium 2,70 mmol/L
Kalsium 1,76 mmol/L
EKG
Kesan Sinus Tachicardy
Gambaran Rontgen
Kesan:Suspect kardiomegali LVH.Gambran bronkopneumonia. Susp efusi pleura kanan.
Pembesaran hilus kanan.
IV. RESUME
Pasien umur 29 tahun datang ke IGD pada tanggal 23 Desember 2015 dengan
keluhan massa di payudara sebelah kanan sejak 4 tahun lalu dengan keluhan sesak dan
nyeri pada 1 bulan terakhir. Nyeri menjalar sampai dengan pinggang dan lemas pada
kaki. Pada setengah tahun lalu pasien kehilangan putingnya sebelah kanan disebabkan
terkelupas sendiri.Pada keluarga pasien, nenek pasien pernah mengalami tumor pada
kandungan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa berbatas tegas dengan
konsistensi padat pada payudara sebelah kanan dan sebelah kiri disertai terdapat bunyi
rhonki pada dada sebelah kanan. Disertai nyeri saat ditekan. Pada pemeriksaan
laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit.Pada pemeriksaan rontgen didapatkan
gambaran bronkopenumonia dan suspect efusi pleura
V. DIAGNOSIS
Ca Mammae
Bronkopnuomonia
VI. TATALAKSANA
Inj Vicilin
Inj Redin
Inj Dexketoprofen
Ambroxol
Curcuma
OBH
Amlodipin
VII. KOMPLIKASI
Metastase organ
VIII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : Dubia ad malam
- Ad Functionam : Dubia ad malam
- Ad Sanam : Dubia ad malam
top related