laporan kasus asma bronkial

ASMA BRONKIAL

Oleh : dr Deffy Lettyzia R

Pembimbing : dr. TriwirantoTgl Presentasi : 12 Mei 2015

RSD Kalisat

LAPORAN KASUS

•Nama : Ny. Y•Umur : 32 Tahun•Alamat : Suren Ledokombo•Masuk : 25 April 2015•Rumah sakit : RSD Kalisat•No Rekam Medik : 04-60-78•Anamnesis : Autoanamnesis

RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama: sesak napasAnamnesis terpimpin:

Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai

batuk berdahak bewarna bening kental,

rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai

muncul setelah kedinginan akibat

kehujanan. Pasien ada riwayat asma

sebelumnya dan mengaku sering

mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis.

Riwayat Penyakit (2)

Sesak napas timbul apabila terpapar

dengan suasana dingin, debu dan asap

rokok Sesak napas dirasakan mengganggu

aktivitas dan tidur. Dalam 6 bulan terakhir,

sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam

seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam

sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali

dalam sebulan. Sesak terasa berkurang

dalam posisi duduk.

Riwayat Penyakit (3)

Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan

bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat

demam,

nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak

muntah,

tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan

keringat malam disangkal. Saat

dianamnesis,

pasien berbicara dengan kalimat yang

terputus-

putus.

BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit (4)

Riwayat penyakit sebelumnya:•Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan

berobat dengan salbutamol untuk hilangkan sesaknya.

•Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi udara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi, kacang panjang, dan makanan yang merangsang seperti cabai.

•Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-)

Riwayat Keluarga • Ibu dan anak perempuan pasien menderita

asma.

Riwayat Penyakit (5)Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi danKebiasaan•2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai

cleaning service di sebuah universitas swasta, akan tetapi, karena sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.

•Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus presensSS/GC/CMBB : 51 kg ,TB : 164 cm ,IMT : 18,96 kg/m2

Tanda Vital•Tensi : 120/80 mmhg • Nadi : 124x/menit, cepat, kuat angkat

dan reguler•Pernafasan : 28x/menit • Suhu : 37,1°C

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala:Mata: anemis(-),ikterus(-),sianosis(-)

Leher :MT(-),NT(-),DVS R-2cmH20

PEMERIKSAAN FISIK (3)Thoraks:I: Simetris kanan dan kiri, bentuk

normochest , tidak ada pelebaran sela iga, pengunaan otot- otot bantu pernapasan (+)

P: MT(-) dan NT(-), Vokal Fremitus ki=ka Batas paru-hepar : ICS VI anterior

dextra Batas paru belakang kanan : V Th X Batas paru belakang kiri : V Th XIP: Sonor kanan dan kiriA: Bronkovesikuler, rh -/-, wh +/+

PEMERIKSAAN FISIK (4)Jantung:

I : ictus cordis tidak nampak

P: ictus cordis tidak teraba

P: pekak, batas jantung dalam batas normal

batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra

batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra

A:Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi

tambahan : (-).

PEMERIKSAAN FISIK (5)

Abdomen:I: Datar,ikut gerak napasP: MT(-),NT(-)P: TimpaniA: Bunyi peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas:Edema -/-

DIAGNOSA SEMENTARA

-Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian

PENATALAKSANAAN AWAL

• O2 2 L / m via nasal canul

•IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit

•Ambroksal 3x 30mg

•Nebulizer combivent setiap 60 menit

dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam.

•Dexamethason tab 3 x 1

PENATALAKSANAAN LANJUT:

•-Edukasi pasien

•-Salbutamol 3 x 2mg

•-Dexamethason tab 3 x 1

RENCANA PEMERIKSAAN

-Foto thoraks

PEMERIKSAAN LABORATORIUM25/4/2015 28/4/2015

WBC 9,6x10³/µm 9.5x103/ µm

RBC 5.53x106/µm 5.55x106/µm

HGB 13.7g/dl 13.8g/dl

HCT 42.6% 42.7%

PLT 324X10³/µL 324x10³/µL

NEUT 9.80X10³/µL 9.3x10³/µL

LYMPH 21,20X 10³/µL 21.9x10³/µL

EOS 3.43x103/mm3 2,95x103/mm3

BASOPHIL 0.71x103/mm3 0.24 x103/mm3

MON 4.38x103/mm3 2.4x103/mm3

Elektrolit NaKCl

137 3,6101

138 (135-148)3.6 (3.5- 4.5)101 (98-107)

SGOT 21 22

SGPT 39 37

UREUM 18 18

KREATININE 0,5 0.6

RADIOLOGI•Foto thorak (25 /4/2015)•-corakan bronchovaskuler pada kedua

paru dalam batas normal•-tidak tampak proses spesifik pada kedua

paru•-cor dalam batas normal, kedua sinis dan

diafragma baik•-tulang-tulang intak•Kesan : Normal

RESUME•Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah

sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 1 hari

yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening

kental, rasa tertekan di dada dan mengi.

•Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan.

•Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku

sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis

RESUME (2)•Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana

dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan

mengganggu aktivitas dan tidur.

•Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1

kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam

sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam

sebulan.

RESUME (3)•Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk. Pasien

masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. •Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada

tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar.

•Batuk lama dan keringat malam disangkal.• Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat

yang terputus-putus.

BAB dan BAK normal.

RESUME (4)

•Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang, gizi

cukup, composmentis dan tanda vital ,Tensi 120/80

mmhg , nadi 124x/menit cepat, kuat angkat dan

reguler(takikardi), pernafasan 28x/menit (takipneu) ,

suhu 37,1°C.

•Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru

bronchial, ekspirasi memanjang dan mengi pada

kedua lapangan paru.

•Hasil lab pada tanggal 25/4/15 adanya peningkatan

pada eosinophil 3.43x103/mm3 (nilai normal

13x103/mm3). Tes darah rutin control dilakukan 3 hari

selepas itu mendapati ada penurunan eosinofil

menjadi 2.95x103/mm3 .

•Hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto thorak

kesan normal (25/4/2015).

RESUME (5)

TERIMA KASIH