80533176 laporan kasus asma bronkial

5/24/2018 80533176 Laporan Kasus Asma Bronkial

1/30

ASMA BRONKIAL


2/30

Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 51 Tahun

Jenis kelamin : perempuan Alamat : jln. Veteran II Tugu selatan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Masuk Rumah sakit : 21 mei 2013

No Rekam Medik :

Anamnesis : Autoanamnesis


3/30

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama: sesak napas sejak tadi malam

Anamnesis terpimpin:

Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk

berdahak bewarna bening kental, rasa tertekandi dada dan mengi. Mulai muncul setelah

kedinginan akibat kehujanan. Pasien ada

riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering

mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis.


4/30

Riwayat Penyakit (2)

Sesak napas timbul apabila terpapar dengan

suasana dingin, debu dan asap rokok Sesak napas

dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Dalam6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali

dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam

sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam

sebulan. Sesak terasa berkurang dalam posisi

duduk.


5/30


Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan

bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat demam,

nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak muntah,

tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan

keringat malam disangkal. Saat dianamnesis,

pasien berbicara dengan kalimat yang terputus-

putus.

BAB dan BAK normal.


6/30


Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan

berobat dengan salbutamol untuk hilangkansesaknya.

Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergiudara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi,kacang panjang, dan makanan yang merangsangseperti cabai.

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-)

Riwayat Keluarga Ibu dan anak perempuan pasien menderita

asma.


7/30


Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi danKebiasaan

2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai

cleaning servicedi sebuah universitas swasta,akan tetapi, karena sesak napas dirasakansemakin hari semakin memberat, pasienmengundurkan diri dari pekerjaannya dan

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)


8/30

PEMERIKSAAN FISIKStatus presens

SS/GC/CM

BB : 65 kg ,TB : 164 cm ,IMT : 24,1 kg/m2

Tanda Vital Tensi : 120/80 mmhg

Nadi : 124x/menit, cepat, kuat angkat dan

reguler

Pernafasan : 28x/menit

Suhu : 37,1C


9/30

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala:

Mata: anemis(-),ikterus(-),sianosis(-)

Leher :

MT(-),NT(-),DVS R-2cmH20


10/30


Thoraks:

I: Simetris kanan dan kiri, bentuk normochest ,tidak ada pelebaran sela iga, pengunaan otot-

otot bantu pernapasan (+)P: MT(-) dan NT(-), Vokal Fremitus ki=ka

Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra

Batas paru belakang kanan : V Th XBatas paru belakang kiri : V Th XI

P: Sonor kanan dan kiri

A: Bronkovesikuler, rh -/-, wh +/+


11/30


Jantung:I : ictus cordis tidak nampak

P: ictus cordis tidak teraba

P: pekak, batas jantung dalam batas normal

batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra

batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra

A:Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi

tambahan : (-).


12/30


Abdomen:

I: Datar,ikut gerak napas

P: MT(-),NT(-)P: Timpani

A: Bunyi peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas:

Edema -/-


13/30

DIAGNOSA SEMENTARA

-Asma bronkial serangan sedang pada asmapersisten ringan, terkontrol sebagian


14/30

PENATALAKSANAAN AWAL

O2 2 L / m via nasal canul

IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit

Ambroksal 3x 30mg

Nebulizer combivent setiap 60 menit denganpenilaian ulang setelah 1-2 jam.

Dexamethason tab 3 x 1


15/30

PENATALAKSANAAN LANJUT:

-Edukasi pasien

-Salbutamol 3 x 2mg

-Dexamethason tab 3 x 1


16/30

RENCANA PEMERIKSAAN

-Foto thoraks

-Spirometri-Analisa Gas Darah


17/30

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

6/12/2011 8/12/2011WBC 9,6x10/m 9.5x103/ mRBC 5.53x106/m 5.55x106/mHGB 13.7g/dl 13.8g/dlHCT 42.6% 42.7%PLT 324X10/L 324x10/LNEUT 9.80X10/L 9.3x10/LLYMPH 21,20X 10/L 21.9x10/LEOS 3.43x103/mm3 2,95x103/mm3


18/30

BASOPHIL 0.71x103/mm3 0.24 x103/mm3

MON 4.38x103/mm3 2.4x103/mm3

Elektrolit

Na

K

Cl

137

3,6

101

138 (135-148)

3.6 (3.5- 4.5)

101 (98-107)

SGOT 21 22

SGPT 39 37

UREUM 18 18

KREATININE 0,5 0.6


19/30

RESUME

Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah

sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 1 hari

yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening

kental, rasa tertekan di dada dan mengi.

Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan.

Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku

sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis


20/30

RESUME (2) Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana

dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan

mengganggu aktivitas dan tidur.

Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1

kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam

sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam

sebulan.


21/30

RESUME (3)

Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk. Pasien

masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal.

Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada

tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantungberdebar.

Batuk lama dan keringat malam disangkal.

Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat

yang terputus-putus.

BAB dan BAK normal.


22/30

RESUME (4)

Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang, gizicukup, composmentis dan tanda vital ,Tensi 120/80

mmhg , nadi 124x/menit cepat, kuat angkat dan

reguler(takikardi), pernafasan 28x/menit (takipneu) ,

suhu 37,1C.

Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru

bronchial, ekspirasi memanjang dan mengi pada

kedua lapangan paru.


23/30

DISKUSIDyspneu

Cardiac

Pasien tidak

mengeluhkan

dyspneu yangdipengaruhi

posisi. Bisa tidur

dengan satu

bantal di malam

hari. Foto thoraks

tidak ada

cardiomegaly.

Eksklusi

Penyebab

jantung

Extracardiac

Berhubungan dengan cuaca

dingin, riwayat sesak sejak usia

kecil, alergi,konsumsisalbutamol untuk hilangkan

sesak . Ibu dan anak

perempuan menderita keluhan

sama.

Hasil Pemeriksaan Fisis:Takipneu, takikardi, otot bantu

pernafasan turut ikut aktif,

auskultasi fase inspirasi lebih

pendek dibanding fase ekspirasi

dan diikuti oleh mengi

(wheezing).

Diagnosa Asma

bronkial ditegakkan


24/30

Hasil laboratorium (6/12/11):

adanya peningkatan jumlah

eosinofil (3.43x103/mm3),

menandakan terjadi reaksiimunologiyaitu pengaktifan sel-

sel radang seperti eosinofil,

neutrofil, serta limfosit.

Kadar eosinofil menurun 3 hari

kemudian (2,95x103/mm3).

Peningkatan faktor alergi

meningkat waktu serangan dan

turun kembali apabila serangan

berhenti.

Hasil dari analisa gas darah:

Alkalosis Respiratorik

Terkompensasi sempurna.

Hipokapnia berlaku hasil dari

hiperventilasi oleh pasien untuk

atasi sesaknya.

Spirometri seharusnya dilakukan sebelum

(APE:50%) dan setelah(APE:71%)

pemberian bronkodilator (nebulizer) bagi

menentukan dan membedakan diagnosisasma dan PPOK serta menentukan derajat

obstruksi pada penderita asma serta efek

pengobatan.

*asma bersifat reversibel

Spirometri dilakukan lagi 3 hari kemudian

untuk melihat kondisi pasien. Ada perbaikan

kerana hasil APE:81%.

Foto thorak

-Corakan bronchovaskuler dalam

batas normal Kesan : Normal

*Dilakukan untuk mengeklusi

komplikasi lain dari asma bronkialseperti atelektasis, pneumotoraks.


25/30

Terapi

Nebuliser combivent(beta 2

agonis & ipratropium bromida

diberikan) & Nebuliser Ventolin

(salbutamol), salbutamoltab

diberikan berulangkaliuntuk

membebaskan obstruksi saluran

napas dan melebarkannya.

Perawatan hari ke-3:Sesak (-) batuk (-) dan

pasien bisa pulang ke rumah.

Lanjutkan 2-agonis inhalasi

Pertimbangkan steroid oral

Pertimbangkan inhaler kombinasiEdukasi pasien:

Cara pakai obat yang benar

Buat rencana aksi

Follow-up teratur

O2 2 lpm diberikan

untuk memelihara

saturasi oksigenagar (Sa 02 > 92%)

danmencegah

hipoksemia

Kortikosteroiddigunakan untuk

mengurangi inflamasi dan mencegah

kekambuhan dari berlaku.

Ambroxol untuk mengatasi keluhan batuk

sekaligus mengurangi lendir hingga

meringankan gejala sesak. Sebenarnyapemberian Ambroxol pada pasien ini

kurang tepat, karena dengan mengatasi

sesak, maka gejala batuk pun akan

berkurang atau hilang.


26/30

Serangan sedang kerana memenuhi

kriteria:Sesak saat berbicara,lebih suka

duduk, bicara penggal kalimatWheezing nyaring, sepanjang ekspirasi

dan inspirasi, takipneu, takikardi.

(Berdasarkan klasifikasi keparahan

eksaserbasi asma Ref. GINA 2010)

Pasien didiagnosis :

Asma bronkialSerangan sedang, persisten

ringan,terkontrol sebagian.

Persisten ringan :sesak napas dirasakan

lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak

lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam

hari lebih 2 kali dalam sebulan.(Asma

Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia

2004)

Terkontrol sebagian:

Ada keterbatasan aktivitas, ada gejala

di malam hari.(Tingkatan asma

terkontrol berdasarkan GINA 2010)

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*


27/30

Re spiratory arrest

immitent

B erja lan B erbic ara B eris tirahat

In fa n t- s o ft er ; M en a ng is B a y i b e rh e nt i m e n y u s u i

pendek; Sul it m akan

D apat berbaring D uduk lebih nyam an Mem bungkuk kedepan

Berbicara dalam K alim at lengkap K alim at tdk lengkap K ata-kata

Kewaspadaan Mungkin gelis ah B ias anya gelis ah Us ually agitated Ngantuk atau B ingung

Frek . Pernapasan Meningkat Meningkat S ering > 30/m in

Frekuens i pernapa san norm al dari anak-anak pada s aat tidak tidur (bangun ):

U s ia F r e k . n o r m a l

120 B radikardia

Penuntun batas dar i denyut nadi normal pada anak-anak:

B ayi 2-12 bulan - Angka norm al < 160/m enit

An ak belu m s eko lah 1-2 ta hun < 120 /m enit

An ak us ia s eko la h 2-8 ta hun < 110 /m enit

T idak ada Mungkin ada S ering ada T idak ada m enges ankan

< 10 m m Hg 10-25 m m Hg > 25 m m Hg (dew as a) kec apaian otot pernapa-

20-40 m m Hg (anak) s an

% APE yg diprediksi > 80% 60-80% < 60% yg d iprediks isetelah bronkodi lator (< 100 L/meni t dewas a)

awal atau respon 60 m m Hg < 60 m m Hg; m ungkin s ianos is

dan / atau

P a C O 2 * * < 45 m m Hg < 45 m m Hg > 45 m m Hg:m ungkin gagal napa

S aO 2 % (on air)** > 95% 91-95% < 90%

* Note: Keberadaan dar i beberapa parameter , te tapi tidak sem uanya, mengindikasikan k las i f ikas i umum dar i eksas erbasi .

** Note: Ki lopasc als juga digunakan secara internasional; konversi telah dises uaikan pada keadaan ini.

Severe (berat)

< 60/meni t

< 50/meni t

< 40/meni t

< 30/meni t

Sesak napas

M ild (rin g an ) M o d era te (sed an g )

Hipercapnea (h ipovent ilas i) berkem bang lebih m udah pada anak-anak dar ipada dew asa

dan remaja

Pulsus paradoksus

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*

Ref. GINA Updated 2010


28/30

Klarifikasi Asma Pedoman & Penatalaksanaan di

Indonesia 2004


29/30

Tingkatan Asma Terkontrol

Karakterist ikTerkontrol

(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian(muncul salah satu pada

minggu tertentu)

Tidak terkontrol

Gejala siang hari 2 kali / minggu > 2 kali / minggu 3 atau lebih fitur

asma

terkontrolsebagian

muncul pada

minggu tertentu

(kejadian

eksaserbasi pada

minggu manapun

akan dinilai sebagaiminggu asma tidak

terkontrol)

Keterbatasan

aktivitas Tidak ada Ada

Gejala / terbangun

Malam hariTidak ada Ada

Kebutuhan obat

pelega 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

Fungsi paru

(APE or VEP1)Normal

< 80% prediksi atau nilai

terbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efeksamping)

Resiko adverse event di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :

Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang critical care di asma, VEP1rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

berdasarkan GINA 2010 updated


30/30

80533176 laporan kasus asma bronkial

Documents