laporan kasus 4 - sinusitis maxillaris duplex - dr. agus
Post on 25-Oct-2015
212 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
Sinusitis Maxillaris Akut Duplex
Pembimbing: Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Disusun oleh
Nama: Meidiyani Ruth
NIM: 11-2011-080
KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 30 JULI 2012 – 1 SEPTEMBER 2012
LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIENNama : Nn. SUUmur : 15 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : PelajarAlamat : Raji, DemakAgama : IslamNo. CM : 303065
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Sabtu, 25 Agustus 2012 pukul 13.10 WIB di Klinik THTKeluhan utama : Hidung pilekRiwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan hidung sering pilek dan tersumbat yang dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan ini juga disertai dengan rasa gatal dan bersin-bersin terutama pada pagi dan malam hari. Sumbatan di hidung dirasakan bergantian di rongga hidung kanan dan kiri dan juga hilang timbul. Sejak 2 minggu terakhir OS merasa lendir yang keluar lebih kental, berwarna hijau, dan sering terasa jatuh ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh tercium bau di hidungnya dan nyeri di dekat pangkal hidung dan mata.
Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, jarang demam, tidak ada gangguan pendengaran, tidak gembrebeg, tidak ada cairan keluar dari telinga.
Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga :- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat sosial ekonomi :- Kesan ekonomi: cukup
2
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens
Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisBerat badan : 41 kgVital sign
Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi : 80x/menitFrek. Napas :16x/menitSuhu :36,0°C
Status Lokalis Kepala dan Leher
Kepala : normocephalWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada
Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).
Abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (+),
hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)
Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)Membran timpani
-Perforasi-Cone of light
-Warna-Bentuk
(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu
Normal
(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu
Normal
o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
3
Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukopurulen,
foetor ex nasi (+)Mukopurulen,
foetor ex nasi (+)Mukosa cavum nasi Hiperemis (-)
edema (-)Hiperemis (-)
edema (-)Konka media Hiperemis (+)
hipertrofi (-)Hiperemis (+) hipertrofi (-)
Konka inferior Hiperemis (+) hipertrofi (+)
Hiperemis (+) hipertrofi (+)
Meatus media Hiperemis (-)sekret (+)
Hiperemis (-)sekret (+)
Meatus inferior Hiperemis (-)sekret (+)
Hiperemis (-)sekret (+)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes aplikasi efedrin ~ Dextra (-) ; Sinistra (-) hipertrofi konka
Tes Pengembunan: ~ Dextra +5/6 Sinistra +3/6 obstruksi nasal
Proyeksi nyeri sinus paranasal
Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (+)
Nyeri Ketuk (+)Nyeri Tekan (+)Nyeri Ketuk (+)
Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)
Tes diafanoskopi
Dextra SinistraInfraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (+)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)
4
Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : merah muda
~ Ginggiva : merah muda
~ Gigi geligi : gigi susu belum lengkap
~ Lidah 2/3 anterior : merah muda
~ Arkus faring : simetris
~ Palatum : merah muda
~ Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (+)
Tonsil
Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- X foto SPN: Waters dan Caldwell
- Endoscopy THT (sinuscopy)
- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)
- CT scan sinus paranasal (bila perlu)
E. RESUME- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Rinore
o RPS :
5
Sejak 2 minggu ini OS mengeluh itching nose, sneezing, rinore mukopurulen, foetor ex nasi, post nasal drip, obstruksi nasi intermiten, cephalgia.
2 tahun : itching nose, sneezing, rinore, obstruksi nasi intermiten. Cough dan febris jarang, odinofagi (-), otalgia (-), hoarseness (-),
o RPD : ISPA (-), alergi (-), asma (-)
o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-)
- Pemeriksaan obyektifo Pemeriksaan rutin umum telinga
Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung
Hipertrofi konka inferior kanan dan kiri, terdapat sekret mukopurulen, mukosa hiperemis
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes pengembunan : dextra 5/6, sinistra 3/6 Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di
infraorbita Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra
F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris duplex
- Rhinitis atrofican
- Ethmoiditis (sinusitis ethmoidalis)
G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris duplex
H. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan
I. PROGNOSISDubia ad bonam
J. PENATALAKSANAANa. Medika mentosa
i. Antibiotik adekuatii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi
K. KOMPLIKASIa. Retro orbita:
i. Selulitis
6
ii. Abses orbitab. Intra Kranial:
i. Meningitisii. Encephalitis
iii. Abses otakc. Sistemik
i. Sepsis
7
top related