laporan jaga

Laporan Jaga 26 April April 2015

Novpiodita PratiwiFanny Pratami Kinasih

Konsulen : dr. Salius Silih, SpPD, KGEH, FINASIM, MM

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

Jumlah PasienTotal pasien 10

Pasien dirawat 8Pasien pulang 2

Pasien Meninggal 0

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn BUmur : 80 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Sumber jaya pulaubaiiPekerjaan : SwastaAgama : IslamNo RM : 646708MRS : 26 April 2015, pukul 12.30

• Keluhan Utama

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri seperti disayat-sayat pisau. Mual (+), Muntah (+), 1-2 kali, isi makanan yang dimakan, keringat dingin (+), demam (-). Sesak (-). Jantung berdebar (+). BAB darah (-), BAK tidak ada keluhan.

+ sejak 5 bulan SMRS, pasien mengaku sering mengeluh nyeri dada bagian kiri yang menjalar ke lengan kiri. Keluhan dialami ketika pasien beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga terkadang merasa sesak saat beraktivitas, dan biasanya berkurang setelah istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, dan bulu-buluan.

• Riwayat penyakit dahulu– Pasien baru pulang dari rumah sakit 3 minggu yang

lalu dengan diagnosa hipertensi heart disease. Diberikan obat pulang asam folat, canderin, ISDN, amlodipin, lansoprazol, sukrafat syrup. Pasien masih rutin minum obat.

– Riwayat kencing manis (-)– Riwayat asma (-)– Riwayat darah tinggi (+), sejak 6 tahun yang lalu dan

baru 2 bulan terakhir ini minum obat rutin.

• Riwayat penyakit keluarga

tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tanda vital :

Tekanan darah :170/100 mmHg

Nadi : 114 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37,2 C (aksila)• BB : 80 kg• TB : 165 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

80 / (165-100) X 100% = 123%

Obesitas 1

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V, 2 jari ke arah lateral midclavicularis sinistra,

P Batas kiri :SIC V, 2 jari ke arah lateral midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea midclaviculasinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (+) lokalisasi murmur? Sistolik/diastolik? gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 114x / menit,

Abdomen I Datar, massa tidak ada, benjolan tidak ada

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrik (+)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Hasil Laboratorium

• Hb : 5,0• HT : 19%• Leukosit : 12.000• Trombosit : 180.000• GDS : 181• Ureum : 28• Kreatinin : 1,4

Hasil EKG

Hasil EKG

Interpretasi EKG

• Iskemik pada segmen inferior, anterolateral (iskemik infero-anterolateral)

• LVH tidak ditemukan

Diagnosa :

1. Hipertensi stadium II

2. Coronary Artery DiseaseDD : - CAD + HHD

3. Decompensasi cordis sinistra, NYHA I-II

4. Anemia gravis

Terapi Farmakologis• IVFD Ringer Lactate gtt x/menit + drip

ondansetron 1 amp• Injeksi Rantidin 2x1 amp IV• Aspilet tablet 2x80mg• CPG tablet 4x75mg• Amlodipin 1x5 mg• Furosemid 1x1 tab

Nonfarmakologis• Tirah baring• edukasi

Rencana

• Transfusi PRC @ 4 kolf• Ro Thoraks• Cek kolesterol total, trigliserida, HDL,

LDL, uric acid, ureum, kreatinin

TERIMAKASIH