laporan jaga

Laporan Jaga

Koas : Dwi Permana Putra, S.KedDrokter Jaga IGD : dr. Ratih & dr. Rio

• Total Pasien Rawat Jalan : 5 pasien• Total Pasien Rawat Inap : 1 pasien bedah

umum, 3 pasien ortopedi

Identitas

Nama : Tn. A.RJenis Kelamin : Laki-lakiUsia :31 tahunAgama :IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Kp.Batu Sei Ambawang

Anamnesis

• Keluhan Utama : Nyeri Perut sebelah kanan bagian bawah

• Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang ke IGD Rumkit diantar oleh keponakannya

dikarenakan mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan bagian bawah 1 jam smrs. Nyeri pada awalnya muncul setelah pasien terjatuh dari motor yang membuat perut sebelah kanan pasien terbentur stang motor sekaligus terhempas kearah kanan dan terseret sejauh ± 3 meter. Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya mengapa pasien terjatuh dari motor, diakui bahwa pasien mengalami kecelakaan tunggal. Pasien mengaku cepat bangkit setelah terjatuh, keluhan seperti pusing (-), mual (-), pingsan (-). Riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), asma (-), alergi obat (-)

• Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan tunggal maupun diakibatkan oleh orang lain. Dalam 3 bulan terakhir pasien sempat dirawat dirumah sakit sebanyak 3x dikarenakan mengalami diare

• Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), minum alkohol (-)

• Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang pegawai swasta yang kesehariannya bekerja sebagai tukang bengkel

• Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

•

• Status Generalis– Kesadaran : Kompos mentis – tampak kesakitan– Tanda Vital : • Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 78 x/menit• Frekuensi Napas : 18 x/menit• Suhu : 36,2oC

• Mata : CA (-/-), SI (-/-)• Thorak :– Paru :– Inspeksi : simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggal– Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama – Perkusi : sonor di kedua lapang paru– Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)• Jantung :

– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 4 linea midklavikula

sinistra– Perkusi : batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

– Abdomen • Inspeksi : simetris, Hiperemis (+), ekskoriasi a/r lumbalis dextra –

regio inguinalis dextra• Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit• Palpasi : NT epigastrium (-)• Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen

– Ekstremitas : • Atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik• Bawah : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Status Lokalis

• Inspeksi : eritema (+), ekskoriasi (+), deformitas (-), edema (+), luka terbuka (-)

• Palpasi : nyeri tekan (+), CRT < 2 detik

Diagnosis Kerja

• Susp. Trauma Tumpul Abdomen

Pemeriksaan Penunjang

• Darah Lengkap• Urinalisis• USG Abdomen

Diagnosis Kerja

• Vulnus ekskoriatum a/r right lumbar region – Right iliac (inguinal) region

Penatalaksanaan

• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g• Inj. Ranitidine 2 x 50 mg• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg• Cek tanda tanda vital 2 jam

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad. Sanactionam : bonam