laporan jaga 30 oktober 2015 (fr clavicua)

LAPORAN JAGATANGGAL 30 OKTOBER 2015

Disusun oleh:Astri FalunaAyu Wijayanti

• I. Identitas• Nama : Tn.A• Usia : 26 tahun• Ruangan : Parkit II

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan sejak ± 2 jam SMRS.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Seorang pasien datang ke IGD Rs.Polri dengan keluhan utama nyeri

pada bahu kanan sejak ± 2 jam SMRS setelah kecelakaan lalu lintas. Pada saat berkendara pasien mengaku terjatuh saat melewati lubang, lalu karena pasien tidak stabil dalam berkendara pasien terjatuh kesebelah kanan tanpa tertindih motor. Pasien terjatuh dengan posisi bahu kanan mengenai aspal terlebih dahulu. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin hebat dan sakit seperti ditusuk-tusuk, lalu muncul bengkak tetapi tidak ada kemerahan.

• Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual (-) muntah (-)

• RPD• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

• Primary survey• A : Clear• B : RR : 22x/menit, simetris• C : HR : 86x/menit, akral hangat, CRT <2 detik• D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor 3mm/3mm• E : -

• Secondary survey• Allergies : -• Medicaton : -• Previous medication : -• Last meal (time) : 4 jam SMRS• Event Surrounding the injury : KLL

Status Generalis• KU : Tampak sading sedang• Kes : Compos Mentis• TTV

• TD : 110/70 mmHg• N : 86x/menit• S : 36,5°C• P : 22x/menit

• Kepala : deformitas (-), normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil & vokal simetris bilateralP: sonor pada kedua lapang paruA: suara nafas vesikuler +/+, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : datar, massa (-)P: nyeri tekan (-) supelP: thympani di 4 kuadran abdomenA: BU (+) N

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

• Status lokalis shoulder dextra:• Look : Hiperemis (-) deformitas (+) asimetris• Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi A.brachialis, CRT

<2 detik.• Movement : ROM shoulder joint terbatas oleh nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai NormalHematologi Hb 12.8g/dl 12-14 g/dl Leukosit 13.600 u/l 5000-10.000 u/l Ht 37% 37-43%Trombosit 238.000 /ul 150.000-400.000/ulKimia KlinikGlukosa Darah 113 <140 mg/dL

Foto AP Shoulder dextra

Diagnosis• Fractur os. clavicula 1/3 distal cominuted dextra tertutup.

Penatalaksanaan• Konsul dr.Sigit Sp.OT• Imobilisasi dengan arm sling• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ketorolac 3x1amp• Inj Ceftriaxone 2 x 1gr

• I. Identitas• Nama : TN. H• Usia : 21 tahun• Ruangan : Cendana II

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan: -

RPS : • Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri awalnya disekitar ulu hati berpindah keperut kanan bawah, sakitnya dirasa tiba-tiba dan terus menetap sampai setibanya di IGD RS.Polri dan nyeri menjalar ke pinggang kanan dan kekemaluan. Pasien merasa perutnya semakin sakit apabila batuk atau berjalan. BAB dan BAK normal, darah (-), nyeri saat berkemih (-). Pasien mengeluhkan demam sejak 1 hari SMRS, tapi tidak diukur suhu,

• RPD• Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

Status Generalis• KU : Tampak kesakitan• Kes : Compos Mentis• TTV

• T : 110/80 mmHg• N : 78x/menit• S : 36,7°C• P : 20x/menit

• Kepala : normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-/-)

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil & vokal simetris bilateralP: sonor pada kedua lapang paruA: suara nafas vesikuler +/+, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : datar, massa (-)P: nyeri tekan (+) RLQ, defans muskular(+)P: thympani di 4 kuadran abdomenA: BU (+) N

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

• Status lokalis regio RLQ: • I : datar, masa (-), lesi (-), hiperemis (-)• P : massa (-), nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney,

defans muskular(+) nyeri lepas (-)• P : NK(+)• A : BU (+) N

• Rectal Toucher:- Tonus sphincter ani baik- Ampulla recti tidak kolaps- Mukosa licin- Massa (-) - Nyeri tekan arah jam 10-11- Handscoen feses (+) lendir (-) darah (-)

• Prostat: arah jam 12, permukaan rata, konsistensi kenyal, anterior pole terabar, NT(-)

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai Normal

Hematologi

Hb 14.0g/dl 12-14 g/dl

Leukosit 20.800u/l 5000-10.000 u/l

Ht 40% 37-43%

Trombosit 232.000/ul 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik

Glukosa Darah 122 <140 mg/dL

Variabel Temuan Nilai Normal

Sedimen Urine

Leukosit 1-2 / LPB 0-5 / LPB

Eritrosit 0-1 / LPB 1-3 / LPB

Sel epitel +

Silinder -

Kristal -

Diagnosis• Diagnosis kerja : Appendicitis Akut• Diagnosis IGD : ISK + Susp. Urethrolithiasis + gastritis

akut

Penatalaksanaan• Tatalaksana IGD

• konsul spesialis urologi di ruangan• IVFD RL 20 tpm• Inj.Rantin 2X1• Inj. Ketorolac 3x1amp• Inj. Ceftriaxone 1x2gr

• Tatalaksana• Rencana operasi / Persiapan operasi• IVFD RL 20 tpm• Inj Ceftriaxone 1X2 gr IV