lapjag bangsal tgl 29 okt

LAPORAN JAGA BANGSAL29 OKTOBER 2015

Residen jaga : dr. Fajar

Koas jaga : Nita dan Ferdila

REKAPITULASI PASIEN

LANTAI 3 : -

LANTAI 4 : 1

LANTAI 5 : -

LANTAI 6 : 2

IDENTITAS• Nama : Tn. F• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 32 tahun• Pekerjaan : Chef• Agama : Islam• Status : Sudah menikah• No. RM : 817430

ANAMNESA• Dari autoanamnesa pada tanggal 29/10/2015 pukul 18.30

di lantai VI bangsal perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto.

• Keluhan utama :

Perut terasa begah sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien rujukan dari RS. Thamrin dengan keluhan begah.

Pasien merasa begah sejak 3 hari SMRS dan dirasakan terus-menerus tanpa ada perbaikan. Kuning pada kulit dan sklera mata +. Pasien juga merasa bengkak pada kedua kakinya tetapi sekarang sudah berkurang. Pasien merasa terkadang sulit tidur, lemas, lelah. Pasien mendapat perawatan di RS. Thamrin pada tanggal 27 Oktober dan sekarang dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto untuk dilakukan tindakan endoskopi. Mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri dada (-), sesak (-).

• Pada tanggal 15 Oktober pasien dirawat di RS. Thamrin dengan keluhan demam dan banyak berkeringat serta tampak kuning pada kulit. Pasien mendapat perawatan selama 5 hari dan diizinkan rawat jalan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat Hepatitis C (+)• Riwayat Hipertensi disangkal• Riwayat Asma disangkal• Riwayat Alergi disangkal

• Riwayat sakit kuning disangkal• Riwayat Hepatitis C disangkal• Riwayat DM (-)• Riwayat Asma (-)• Riwayat Hipertensi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN

• Riwayat penggunaan tattoo pada lengan kiri ±20 tahun yang lalu

• Konsumsi alkohol ±3 tahun terakhir• Merokok 8 batang per hari ±20 tahun terakhir merk

Gudang Garam

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA-TANDA VITAL•Keadan umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos mentis•Tensi darah : 130/90 mmHg•Nadi : 65 x/menit•Laju pernafasan : 20 x/menit•Suhu : 36.7 oC•Berat badan : 51 kg•Tinggi badan : 169 cm•BMI : 17.8(underweight)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS•Kepala : normocephal

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+)

• THT : sekret -/-, septum deviasi -/-• Mulut : oral trush (-), leukoplakia (-)• Leher : pembesaran KGB (-)• Thorax : simetris, retraksi intercostal (-)• Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-) • Pulmo : SN vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)• Abdomen : datar, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N,

timpani, NT (-), hepar tidak teraba & lien teraba schuffner 2• Ekstremitas : pitting oedem (+) pada kedua tungkai, akral

hangat,

CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin:

Hb 12.2 13 - 18 g/dl

Ht 36.4 40 – 52 %

Eritrosit 3.8 4.3 - 6.0 juta /ul

Leukosit 2420 4800 - 10800/ul

Trombosit 81.000 150000 - 400000/ul

MCV 96 80 – 96 fL

MCH 32 27 - 32 pg

MCHC 35 32 – 36 g/dL

LABORATORIUM 20/01/2014

•

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Anti HCV Reaktif Non reaktif

HBsAg Non reaktif Non reaktif

Bilirubin total 3.1 <1 mg/dL

Bilirubin direk 2 <0.25

Bilirubin indirek 1.1 <0.75

Gula darah sewaktu 156 <120

RESUMEPasien seorang laki-laki usia 32 tahun datang dengan keluhan begah sejak 3 hari SMRS dan dirasakan terus-menerus tanpa ada perbaikan. Ikterus + Pasien juga merasa bengkak pada kedua kakinya tetapi sekarang sudah berkurang. Pasien pernah menggunakan tatoo ± 20 tahun yang lalu dan kebiasaan konsumsi alkohol sejak 3 tahun terakhir serta merokok ±3 batang sehari. Pasien mendapat perawatan di RS. Thamrin pada tanggal 27 Oktober dan sekarang dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto untuk dilakukan tindakan endoskopi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik pada kedua mata dan pembesaran limpa schuffner 2.

Daftar Masalah• Chronic liver disease ec Hepatitis C

DD:• Acute liver failure

• Ikterus Parenkimal

DD:• Obstruktif

Ikterus dan splenomegali• Dd• Chronic liver disease• Hepatitis• Acute liver disease

PENGKAJIAN

Chronic liver disease ec Hepatitis C• Anamnesa : rasa begah diperut• PF : • Mata : ikterik +/+• Abdomen : limpa teraba Schuffner 2• Ekstremitas : pitting edema (+) pada kedua tungkai• Px. Lab• Anti HCV Reaktif sgot sgpt lft• HBsAg Non reaktif• Bilirubin total 3.1• Bilirubin direk 2• Bilirubin indirek 1.1• Gula darah sewaktu 156

Ikterus Parenkimal• Anamnesa: perut terasa begah, terasa lemas, dan lelah• PF : • Mata : ikterik +/+• Abdomen : hepar tidak teraba, lien shuffner 2• Px. Lab• Anti HCV Reaktif • HBsAg Non reaktif• Bilirubin total 3.1• Bilirubin direk 2• Bilirubin indirek 1.1• Gula darah sewaktu 156

RENCANA TATALAKSANA

• RENCANA DIAGNOSTIK

• USG abdomen

• RENCANA TERAPI• Hp pro 3x1• Curcuma 3x1

• RENCANA MONITORING• Bilirubin direk• Bilirubin indirek• Bilirubin total• LFT

PROGNOSIS• Qua ad vitam : Dubia• Qua ad functionam : Dubia ad malam• Qua ad sanationam : Dubia ad malam

TERIMA KASIH