lapjag 23 februari 2015

LAPORAN JAGA 23 FEBRUARI 2015Farhana Mardila

Fridayana

ALL CASE

Jumlah pasien baru 4 orang

Case 1

• Nama : An. G• Usia : 8 tahun• Jenis kelamin : perempuan • Keluhan : Demam 4 hari• Pemeriksaan fisik :• KU : tampak lemah, kesadaran : Compos mentis

– Frekuensi napas: 24 x/menit– Frekuensi nadi: 132 x/menit isi cukup, kuat, reguler– Suhu: 38, 8oC peraxila– TD : 90/60 mmHg– BB = 19 kg / TB 117 cm (status gizi baik)– Limfadenopati submandibula sinistra, faring hiperemis (+),

Tonsil T1-T1, akral hangat• Diagnosis : Faringitis Akut ec viral Infection• DD: bacterial infection

Pemeriksaan Penunjang –WBC : 6300 /µL (N: 3500 – 10000)–PLT : 238.000 /µL (N: 100.000 – 400.000)–Hb : 11,7 / dL (N: 11,5 – 16,5)–Ht : 32,7 % (N: 35 - 55)–Malaria : -–Widal : O (-) , H 1/100

Tatalaksana Medikamentosa•IVFD Asering 10 tpm makro•Paracetamol inf 4x 250 mg (25 cc)•Ambroxol 2 x 30 mg•amoxicilin 3x ¾ tablet

Tatalaksana nonmedikamentosa•Istirahat •Diet seperti biasa•BB ideal 21 kg•Kebutuhan 1470 kalori /hari•Kebutuhan Protein 21 gr/hari•Kebutuhan Cairan 1470 cc/hari

Case 2

• Nama : An. N• Usia : 1 tahun 2 bulan• Jenis kelamin : laki laki • Keluhan : muntah > 10 x • Pemeriksaan fisik :• KU : tampak lemah, kesadaran : Compos mentis

– Frekuensi napas: 24 x/menit– Frekuensi nadi: 108 x/menit reguler isi cukup, kuat,– Suhu: 37,0oC peraxila– BB = 10 kg / PB 74 cm (status gizi baik)– Mata cekung (–), mukosa bibir tidak kering, turgor

kulit baik,akral hangat (+), CRT < 2 detik, nadi perifer kuat

• Diagnosis : Obs. Vomitus tanpa dehidrasi• DD: GER

Pemeriksaan Penunjang –WBC : 11.300 /µL (N: 3500 – 10000)– RBC : 4150 /µL (N: 3500 – 5500)–PLT : 298.000 /µL (N: 100.000 – 400.000)–Hb : 11,2 / dL (N: 11,5 – 16,5)–Ht : 29,1 % (N: 35 - 55)–MCV: 70,2 (N: 75 – 100) –MCH: 26,9 (N 25; – 35)–MCHC : 38,3 (31,0 – 38)

– Limf 6 ,1 x 10 9/ L (N 0,5 – 5,0)

– Gran 4,7x 10 9/ L (N 1,2 – 8,0)

– Mid 0,5 x 10 9/ L (N 0,1 – 1,5)

– Lym% 54,4 (N:15-50)

– Gran% 41,7 (N 35 – 80)

– Mid % 3,9 (2 –15)

Tatalaksana Medikamentosa•IVFD RL 30 tpm mikro•Oralit setiap kali muntah (50-100 ml)•Inj Ondancentron 2 x 2mg IV

Tatalaksana nonmedikamentosa•Diet biasa•Jika habis makan jangan langsung dibaringkan•BB ideal 10 kg •Kebutuhan kalori 1020 kkal/hari•Kebutuhan Protein 12,3 g/hari•Kebutuhan Cairan 1120 cc/hari

Case 3• Nama : An. A• Usia : 9 bulan• Jenis kelamin : laki laki• Keluhan utama : Demam 4 hari • Pemeriksaan fisik :• KU : tampak rewel, kesadaran : Compos mentis

– Frekuensi napas: 32x/menit– Frekuensi nadi: 100 x/menit reguler ,isi cukup, kuat,– Suhu: 36, 8oC peraxila– BB = 7,2 kg / TB 64 cm (status gizi baik)– Faring sulit dinilai, akral hangat (+), CRT <2“, plasma

leakage (-)• Diagnosis : Diare akut tanpa dehidrasi ec bacterial

infection• DD : rinofaringitis, Demam tifoid

Pemeriksaan Penunjang –WBC : 25.100 /µL (N: 3500 – 10000)– RBC : 4370 /µL (N: 3500 – 5500)–PLT : 461.000 /µL (N: 100.000 – 400.000)–Hb : 10,5 / dL (N: 11,5 – 16,5)–Ht : 29,7 % (N: 35 - 55)–MCV: 68,1 (N: 75 – 100) –MCH: 28,2 (N 25; – 35)–MCHC : 35,5 (31,0 – 38)

– Limf 13,5 x 10 9/ L (N 0,5 – 5,0)

– Gran 9,2x 10 9/ L (N 1,2 – 8,0)

– Mid 2,4 x 10 9/ L (N 0,1 – 1,5)

– Lym% 53,8 (N:15-50)

– Gran% 36,7 (N 35 – 80)

– Mid % 9,5(2 –15)

Tatalaksana Medikamentosa•IVFD D5 1/4 NS 30 tpm mikro•Paracetamol drop 4 x 70 mg (0,7 ml) PO•Oralit 50 -100 ml tiap kali BAB PO•Zinc syrp 1x 20 mg (1cth) selama 10 hari•Lacidofil 1x1sachet PO•Cotrimoxazol syrp 2x1cth

Tatalaksana nonmedikamentosa•Istirahat•Diet biasa•BB Ideal 7 kg •Kebutuhan kalori 686 kkal/hari•Kebutuhan Protein 10,5 g/hari•Kebutuhan Cairan 875 cc/hari

INTEREST CASE

• Nama: An. W

• Umur: 4 tahun

• Jenis Kelamin : laki laki

• Alamat : Jl. Yos Sudarso

• Keluhan: Timbul bentol bentol kemerahan 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• 2 hari yang lalu (Sabtu subuh) pasien muntah 1x isi makanan. Paginya (sabtu pagi) pasien mengeluhkan sakit perut, BAB cair (-), ibu pasien memberikan obat bubuk merk pagoda pkl 09.00 pagi. Tidak tahu apakah obat bubuk tersebut sudah kadaluarsa atau belum. Obat sudah lama disimpan di rumah.

• Pasien dan keluarga pergi naik bis, di bis pasien diberi minuman kaleng krisan.

• Pkl 14.00 (5 jam setelah masuk obat), kepala mulai memerah, muncul bentol bentol, mata bengkak, bibir bengkak, diikuti bentol bentol dibadan, tangan, dan kaki. Demam sabtu tengah malam, saat masuk RS demam hari ke 2, demam terus menerus, batuk (-) pilek (-), tidur tidak mengorok, sesak napas (-), makan sedikit sedikit, minum kurang tidak ada BAK sejak pagi.

• BAB (-) 2 hari, riwayat alergi makanan (-), alergi obat obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat alergi sebelumnya tidak ada.

• Usia 1 tahun operasi hernia ingunalis kanan di RS Abdul azis

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat alergi atau atopi dalam keluarga.

• Riwayat Kehamilan– Ibu memeriksakan kehamilan setiap bulan di dan

puskesmas dengan bidan dan 2 kali dengan dokter kandungan. Selama hamil tidak pernah diimunisasi TT 2 kali. Obat -obatan selama hamil diberikan obat penambah darah. Kenaikan BB selama hamil tidak ingat. Keluhan keputihan tidak ada. Tekanan darah selama hamil normal.

• Riwayat Kelahiran– Hamil aterm, lahir SC di RSAA atas indikasi CPD. Berat

badan lahir 3000 gram. • Riwayat Imunisasi

– Ibu pasien tidak ingat dengan jelas. Imunisasi yang sudah diberikan Hepatitis B0, polio, BCG. Setelah itu tidak pernah imunisasi lagi.

• Riwayat sosio-ekonomi:– Pasien berobat umum.

• Riwayat Makanan– Dari lahir hingga usia 2 tahun diberi ASI dan

susu formula. Usia 7 bulan diberikan bubur saring. Mulai makan nasi usia 1 tahun.

• Riwayat tumbuh kembang– Pasien mulai tengkurap dan mengangkat

kepala pada usia 3 bulan, duduk pada usia 6 bulan, berdiri pada usia 10 bulan, dan berjalan pada usia 12 bulan. Bicara >2 kata usia 9 bulan.

Pemeriksaan Fisik• Kesan umum : seluruh tubuh merah dan bentol bentol, mata

bengkak• Kesadaran: kompos mentis• Tanda vital

– Frekuensi nadi: 100 x/menit isi cukup, kuat, reguler– Frekuensi napas: 28 x/menit– Suhu: 39,1°C peraxila– TD: 90/40 mmHg

• Antropometri – Berat Badan : 13 kg– Tinggi Badan : 95 cm– BB/ U: 0 sampai - 2 SD (normal)– TB/ U: - 2 SD (normal)– BB/TB: - 1 SD (status gizi baik)

• Status Generalis– Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor

baik– Kepala : mesosephal– Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),

konjungtiva anemis (-), edem palpebra (+/+)– Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-), bibir edem

(-)

– Telinga : sekret(-/-), darah (-/-),nyeri tekan tragus (-)

– Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)– Tenggorokan: faring hiperemis (+), tonsil T2-T3,

detritus (-)– Leher: Limfadenopati (-), struma (-)– Paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

• Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri• Perkusi: sonor di seluruh lapang paru• Auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler (+/+), rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

– Jantung• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat• Palpasi: ictus cordis teraba di 1 jari medial linea

midklavikularis sinistra SIC 4• Perkusi: batas jantung normal• Auskultasi: Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak

konstan, murmur (-), gallop (-)

– Abdomen• Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan

sekitar, distensi (-)• Auskultasi: Bising usus (+) normal• Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen, shifting

dullness (-)• Palpasi: supel (+), hepar/lien tidak teraba, massa

(-)

– Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-), nadi perifer kuat

– Alat genital : fimosis (-), hernia (-)

Status Dermatologis

Terdapat plak eritematousa generalisata, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang –WBC : 9900 /µL (N: 3500 – 10000)–Lym 1,7 x 10 9/ L (N 0,5 – 5,0)–Gran 7,0 x 10 9/ L (N 1,2 – 8,0)–Mid 1,2 x 10 9/ L (N 0,1 – 1,5)–Lym % 17,5 (N:15-50)–Gran % 70,7 (N 35 – 80)–Mid % 11,8 (2 –15)– RBC : 4230 /µL (N: 3500 – 5500)–PLT : 366.000 /µL (N: 100.000 – 400.000)–Hb : 12,0 / dL (N: 11,5 – 16,5)–Ht : 33,1 % (N: 35 - 55)–MCV: 78,4 (N: 75 – 100) –MCH: 28,4 (N 25 – 35)–MCHC: 36,2 (N 31 – 38)

• Diagnosis: – Urtikaria ec Alergi obat– Tonsilitis– Missed oportunity of immunization

• DD : Uritikaria ec Alergi makanan

Syok Anafilaktik

Tatalaksana Medikamentosa•IVFD Asering 10 tpm makro•Cetirizine syrp 1x 3,75 mg (3/4 cth) PO•Simetidin 3 x 100 mg ( ½ tablet pulv) PO•Jika jatuh kedalam syok anafilaktif siapkan epinefrin 1: 1000 sebanyak 0,13 cc diulang 5 hingga 15 menit diulang maks 3x

Tatalaksana nonmedikamentosa•Istirahat•Hindari mengkonsumsi obat dan makanan yang dicurigai•Catch up Immunization•BB ideal 15,5 kg•Kebutuhan kalori 1395 kkal/hari•Kebutuhan Protein 18,6 g/hari•Kebutuhan Cairan 1395 cc/hari

Saran Pemeriksaan Penunjang

• Skin Prick Test

• IgE serum level

Prognosis

• Quo ad vitam : bonam

• Quo ad functionam : bonam

• Quo ad sanactionam : bonam