klinical pathway
Post on 15-Jul-2016
16 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, Bidan/ perawat, serta tim kesehatan lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bias disampaikan kepada Team Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Kota Semarang.
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan dari clinical pathway.
Semua instruksi dokter, catatan perawat dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di lembar lainnya yang sesuai.
Petunjuk Pengisian1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/ Bidan/ Perawat yang terlatih.2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai.3. Pastikan sticker CP Pneumonia sudut kanan atas pada cover rekam medis (Ruangan,
Poliklinik, atau IDG).4. Catat tanggal diatas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan.5. Setiap shift bidan/ perawat harus melengkapi semua kolom (kolom Implementasi) dengan
cara: Beri tanda Ceklist (√) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan). Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bias dilaksanakan pada pasien
atau, Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis dilembar pencatatan harian. Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau
terjadi varian.6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta.7. Alur clinical pathway terdapat di Poli Ilmu Kesehatan Anak, IGD Ilmu Kesehatan Anak, OK
dan Ruang Rawat Ilmu Kesehatan Anak.8. Pemberian Cap CPTP pada lembar pertama data dasar di bagian tengah medical record
pasien (Poliklinik/IGD/ Rawat Inap).
RSUD KOTA SEMARANG
Jl. Fatmawati No. 1 Semarang STICKER IDENTITAS PASIEN
CLINICAL PATHWAY
PNEUMONIA
Lama Perawatan: 7 (tujuh) hari
Clinical Pathway PneumoniaTanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi
(Perawat)1. Menerima pasien masuk admisi2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar
rawat)3. Menyiapkan Rekam Medis4. Pemeriksaan kelengkapan Rekam Medis5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien
jaminan) dan mengisi financial consent (pasien umum dan BPJS)
Pengkajian/ Pemeriksaan Awal untuk Penegakan Diagnosis
Medik1. Pencatatan data awal pasien2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesisb. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Keadaan Umum (Status Generalis)
Tanda distress nafas Kemampuan makan/ minum
Perawat1. Pencatatan data awal pasien2. Pengkajian awal keperawatan
Pemantauan Umum
Medik1. Evaluasi keadaan umum, kesadaran dan
sistem respirasiPerawat1. Pemantauan keadaan umum, kesadaran dan
sistem respirasi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium
o Darah rutin lengkap X-Foto thoraks
Penengakan Diagnosis
dan Keputusan Tindakan
1. Penegakan diagnosis2. Keputusan tindakan 3. Discharge planning
Tindakan Pemeriksaan saturasi oksigen Terapi oksigen jika SpO2 < 92% Nebulisasi dengan B agonis/NaCl
Medikamentosa
Analgesik dan antipiretik Antibiotik sesuai empiris atau sesuai etiologi
Cairan pengganti volume: NaCl 0,9% atau Ringer Laktat
Nutrisi Oral intake Jika distress nafas- NGT atau nutrisi
parenteralAktivitas Bayi belum aktif
Kebutuhan Edukasi
Medik/ Perawat1. Menjelaskan kepada orang tua tentang gejala
distress nafas dan dampak pneumonia
Target Perbaikan gejala klinis ??
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 1Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 2 Tanggal :Implementasi Keterangan
P S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 3Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 4Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 5Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 6Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Hari Rawat 7Tanggal :Implementasi KeteranganP S M
Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu
Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis
Monitoring
Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi
oksigen)
Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi
Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia
Medikamentosa
Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake
kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen
10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%
Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)
Aktivitas Aktif
Outcome
Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi
Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:
Perawatan Pasca clinical pathway Pneumonia
ImplementasiHari I Hari II Hari III
P S M P S M P S MAdministrasi Perawat
1. Serah terima pasien dari perawat pengantar ke perawat
ruang perawatan2. Memeriksa kelengkapan rekam
medik3. Serah terima pasien di ruang
perawatan Ilmu Kesehatan Anak4. Mencocokan gelang pasien5. Menjelaskan kepada keluarga
pasien untuk persiapan administrasi
6. Izin tertulis dari dokter yang merawat dan/ atau DPJP untuk memulangkan pasien
7. Rekaputulasi pemakaian obat dan alat
8. Mengembalikan obat dan alat yang tidak terpakai
9. Menyelesaikan adminitrasi pembayaran (Jaminan atau Umum)
10. Memeriksa bukti pembayaran11. Memastikan waktu kontrol12. Menyerahkan kartu kontrol
Tindakan
Perawat 1. Asuhan keperawatan
2. Memberitahu dokter yang
merawat bahwa pasien sudah pindah ke ruang perawatan
3. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sudah berada di ruang perawatan
4. Membuat resep pulang (bila diperlukan)
5. Membuat resume medis (dokter)6. Menyerahkan resume medis ke
pasien (P)7. Memberitahu DPJP bahwa
pasien sudah siap dipulangkan8. Memberitahu keluarga pasien
bahwa pasien sudah boleh dipulangkan dari ruang perawatan
9. Melepaskan gelang identitas pasien
10. Pasien pulang dalam keadaan baik
Kebutuhan KIE
(Komunikasi, Informasi
dan Edukasi)
Perawat memberikan KIE mengenai:1. Tentang pneumonia2. Edukasi tentang tanda distress
nafas3. Komplikasi pneumonia4. Nutrisi5. Control ulang di poliklinik
Medikamentosa
Antibiotika Analgesik antipiretik
Nutrisi dan Regulasi Cairan
Perawat 1. Oral intake2. NGT3. Nutrisi parenteral
Mobilisasi Aktif1. Kondisi stabil:
o Tanda-tanda vital baik2. pulang dalam keadaan baik3. Administrasi selesai
Perawat Mohon bubuhkan paraf dan cap masing-masing
Dokter jaga/ PPDS/ DPJP
Mohon bubuhkan paraf dan cap masing-masing
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
terjadiWaktu
Varian yang
terjadi
Mengapa
terjadiImplementasi Evaluasi Paraf
NB:
Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang terjadi.
Rekaputulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP KOLOM WAKTU DIISIKAN dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/ siang/ malam.
PANDUAN PRAKTIS KLINISILMU KESEHATAN ANAK
PANDUAN PRAKTIS KLINISSMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
PNEUMONIADefinisi Infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
insterstisial (PPM IDAI)Kriteria Diagnosis Anamnesis:
o batuk yang awalnya kering lalu menajdi produktif dengan dahak purulen bahkan bisa berdarah.
o Sesak nafaso Demamo Kesulitan makan/minumo Tampak lemaho Serangan pertama atau berulang untuk membedakan
dengan kondisi Pemeriksaan fisik:
o Status vital dan klinis secara umum Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, nafas cuping
hidung, sianosis sekita hidung dan mulut, retraksi otot-otot pernafasan, suhu >390c
o Dada Pergerakan biasanya normal dan auskultasi
terdengar ronki basah halus dan nyaring bila pada perkusi dan suara nafas mengeras pada
auskultasi Pemeriksaan penunjang:
o Pemeriksaan radiologi Bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus Direkomendasikan pada penderita pneumonia
yang dirawat inap, tanda klinis membingungkan Pemeriksaan foto thorax follow up dilakukan
biladidapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadi komplikasi, penumonia berat, , gejala yang menetap atau memburuk atau tidak ada respon terhadap antibiotik
o Pemeriksaan laboratorium Darah rutin Biakan darah (curiga pneumonia bakterial) dan
usap tenggorok (jika perlu), untuk pneumonia berat
Analisa gas darahKlasifikasi Bayi kurang dari 2 bulan
o Pneumonia berat: nafas cepat atau retraksi yang berato Pneumonia sangat berat: tidak mau menetek/ minum, kejang,
demam/hipotermia, letargis, bradipneu/nafas ireguler Anak unur 2 bulan – 5 tahun:
o Pneumonia ringan: nafas cepato Pneumonia berat: retraksio Pneumonia sangat berat: tidak dapat minum/makan, kejang,
malnutrisi, letargis
Terapi Tatalaksana umum:o Pasien dengan saturasi oksigen ≤ 92% pada saaat bernafas
dengan udara kamar harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal atau sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen > 92%
o Antipirertik dan analgesiko Nebulisasi dengan B agonis dan/atau NaCl untuk
memperbaiki mucociliary clearanceo Observasi dan pemeriksaan saturasi oksigen setiap 4 jam
untuk pasien dengan terapi oksigen Pemberian antibiotik
o Amoksisilin: pilihan pertama antibiotik oral untuk anak < 5 tahun. Alternatif lainnya: co-amoxisilin, aritromisin, claritromisin dan azitromisin
o Makrolid adalah pilihan utama secara empiris untuk anak ≥ 5 tahun karena lebih sering disebabkan oleh M. Pneumoniae
o Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral atau termasuk dalam pneumonia berat. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisilin dan kloramfenikol, co-amoxiclav, cefotaxime, ceftriaxone, cefuraxime
o Pemberian antibiotik oral harus diberikan setelah ada perbaikan dengan antibiotik intravena
o Antibiotik untuk community acquired pneumonia: Neonatus- 2 bulan: ampisilin + gentamisin > 2 bulan:
Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol
Lini kedua ceftriaxoneo
Nutrisio Pada anak dengan distress nafas berat pemberian makanan
per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau intravena
o Pemantauan balans cairan perlu dilakukan agar anak tidak mengalami overhidrasi karean pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik
Daftar Pustaka Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesiaManajemen terpadu balita sakit
top related