kasus osteomyelitis mila
Post on 19-Dec-2015
15 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
KASUS
Nama Pasien : Tn. DL
No. RekamMedik : 059897
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Urip sumoharjo
Tempat/Tanggal lahir : Gowa / 01 januari 1967
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 02-04-2015
Ruang perawatan : Lantai 3 (Ar-Rahman) Bagian Bedah Orthopedi
1.1 Anamnesis :
- Keluhan utama : Luka kaki kanan
- Anamnesis terpimpin :
Luka kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya luka berwarna
kemerahan dan berukuran kecil, namun lama-kelamaan luka semakin
membesar dan berubah menjadi hitam, disertai keluarnya nanah dan
berbau. Luka dirasakan nyeri, pasien sering meringis kesakitan. Luka
timbul didaerah bekas operasi. Pada januari 2012, pasien mengalami
patah tulang 1/3 proksimal os fibula dextra, dan telah dilakukan operasi
pemasangan screw dan plate. Pada februari 2014 dilakukan lagi operasi
untuk melepaskan screw dan plate. Pasien tidak dapat berjalan lagi.
Selama muncul luka, pasien juga sering mengalami demam. Demam naik
turun.
- Anamnesis Sistematis :
1
Sakit kepala (-), pusing (-), penglihatan kabur (-), nyeri menelan (-), mual
muntah (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAK kuning lancar, BAB
biasa.
- Riwayat operasi : Operasi pemasangan screw dan plate pada fraktur 1/3
os fibula tahun 2012, dan operasi kembali pada tahun 2014.
- Riwayat pengobatan : Minum obat anti sakit dari puskesmas, tapi tidak
terus menerus. Riwayat mengkonsumsi obat tradisional semenjak operasi
patah tulang.
- Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
disangkal.
1.2 Pemeriksaan Fisis
- Keadaan umum : Keadaan sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
- Status Gizi : Gizi cukup
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 82 kali/menit
- Pernafasan : 18 kali/menit
- Suhu : 37,9oC
Mata
- Kelopak mata : Edema (-)
- Konjungtiva : Anemia (-)
- Sclera : Ikterus (-)
- Kornea : Jernih
- Pupil : Bulat, isokor
Leher : Pembesaran tonsil (-), kaku kuduk (-), massa (-), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
2
Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : NT (-) , MT(-) , VF(-)
Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V dextraanterior (-)
Auskultasi : Bp: vesikuler
Bt: Ronchi - Wheezing: -
- - - -
- - - -
Jantung : Inspeksi : Apex kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi apex kordis teraba
Perkusi : Pekak (+)
Batas jantung :
Batas jantung kiri linea medioclavicularis kiri
Batas jantung kanan linea parasternalis kanan
Batas jantung basal ICS II
Batas jantung apex ICS V
Auskultasi : S1 dan S2 murni, reguler, bising (-), kesan normal
Abdomen : Inspeksi : Datar ikut gerak nafas
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : NT (-), MT (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Perkusi : Tympani (-) nyeri ketok costovertebra kanan (+)
Ekstremitas : Udem : ekstremitas inferior dextra
Fraktur : 1/3 proximal os fibula dextra
1.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Ureum 16 10-50 Mg/dl
3
Kreatinin 0,5 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl
Bilirubin Total 0,9 <1,1 Mg/dl
SGOT 29 2-38 U/L
SGPT 24 2-41 U/L
Asam urat 5,24L(2,4-5,7)
P(3,4-7)Mg/dl
Albumin 3.0 3,5-5,0 Gr/dl
GDS 77 2-140 U/L
Hemoglobin 13,0L(14-18)
P(12-16)Mg/L
RBC 5,89 3.80-5.80 10^6/mm3
HCT 49,2 37.0-47.0 %
MCV 80,1 80-100 µm3
MCH 25,5 27.0-32.0 Pg
MCHC 32,3 32.0-36.0 g/dl
PLT 277 150-500 10^3/mm3
Pemeriksaan Radiologi
4
Foto Cruris Dextra Posisi AP/Lateral :
- Aligment cruris dextra berubah
- Tampak fraktur lama pada 1/3 proksimal os cruris disertai calluss forming
yang banyak, korteks yang menebal, kontur tulang tidak rata dan subluksasi
proksimal tibia terhadap femur
- Mineralisasi tulang berkurang (Disuse Osteoporosis)
- Celah sendi yang tervisualisasi baik
- Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling
Kesan :
Osteomyelitis Kronis Cruris Dextra
5
1.4 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah Ostomyelitis
Kronis Cruris Dextra.
1.5 Rencana Dan Terapi
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Metronidazole 500mg/8jam/iv
- Ranitidin 50mg/12jam/iv
6
top related