kasdung non infeksi safira
Post on 10-Feb-2016
216 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN
IDIOPATHIC TROMBOSITOPENIC PURPURA
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Saphira Ayu22010113210057
Pembimbing:
dr. MS. Anam, M. Si. Med, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
1
A. IDENTITAS PENDERITANama : An AD
Umur : 7 bulan
Tanggal lahir : 02 November 2013
Alamat : Jepara
Jenis kelamin : Perempuan
Masuk RSDK : 18 Juni 2014
No. CM / Bangsal : C325075/ C1L1
IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Tn. MI
Umur Ayah : 33 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Nama : Ny. FA
Umur Ibu : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
B. DATA DASAR
ANAMNESA (Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 18 Juni pukul 20.00 WIB
di Bangsal Anak C1L1 RSUP dr. Kariadi Semarang dan catatan medik an.A.D)
Keluhan Utama : Bintik-bintik merah di kulit
Riwayat Penyakit sekarang :
- ± 2 bulan SMRS, mulai timbul bintik-bintik merah pada kulit anak, seperti bekas
gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke
seluruh tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), riwayat trauma
2
sebelumnya (-). Selain itu, satu minggu setelah muncul bintik merah anak demam
tinggi, dapat turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi. Mencret (-),
mual, muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), keluar cairan dari telinga (-).
Nafsu makan anak tidak berkurang, anak makan dan minum seperti biasa, BB turun
(-). Anak dibawa ke dokter, dilakukan pemeriksaan lab, didapatkan trombosit turun.
Kemudian dirujuk ke RSUD Jepara. Pasien mondok 5 hari, diberikan transfusi
darah berwarna kuning 3 kantong. Anak pulang dengan perbaikan.
- ± 1,5 bulan SMRS muncul bintik-bintik merah pada kulit anak lagi, seperti bekas
gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke
seluruh tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (+), mimisan (-), gusi
berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), demam (-).Anak dibawa
ke RSUD Jepara. Pasien mondok 7 hari, diberikan transfusi darah berwarna kuning
3 kantong. Anak dirujuk ke RSDK untuk melanjutkan pengobatan.
- Di RSDK anak mondok 10 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong,
kemudian pulang dengan perbaikan. Seminggu kemudian, muncul kembali bintik-
bintik merah pada kulit anak sama seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 5
hari, mendapat transfusi darah warna kuning 7 kantong, pulang dengan perbaikan.
Setelah itu, seminggu kemudian muncul kembali bintik merah di kulit anak sama
seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 3 hari mendapat transfusi darah warna
kuning 4 kantong, pulang dengan perbaikan. Dan seminggu kemudian, muncul
kembali bintik merah di kulit anak sama seperti sebelumnya, anak mondok di
RSDK 2 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong, pulang dengan
perbaikan.Saat ini anak telah mondok di RSDK untuk kelima kali.
Riwayat Penyakit yang lalu :
Umur Umur
Morbili Tidak pernah Diare Tidak pernah
Pertusis Tidak pernah Disentri Amuba Tidak pernah
Varisela Tidak pernah Disentri Disentriform Tidak pernah
Difteri Tidak pernah Tifus Abdominalis Tidak pernah
3
Malaria Tidak pernah Cacingan Tidak pernah
Tetanus Tidak pernah Reaksi Obat Tidak pernah
Angina Tidak pernah DBD Tidak pernah
Pneumonia Tidak pernah ISK Tidak pernah
- Riwayat batuk, pilek (+) ketika usia 5 bulan dua minggu sebelum keluar bintik merag
pertama, tidak diberikan pengobatan
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ansk merupakan anak 1 dari 1 bersaudara, Ayah bekerja swasta, Ibu sebagai seorang Ibu
rumah tangga. Penghasilan perbulan RP. 2.500.000. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS Kelas III.
Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)
1. Jumlah anggota keluarga (3) (skor : 0)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita (skor : 0)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester
b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 0)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri (skor: 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi (skor : 1)
4
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/ non PLN) (skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik (skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/ ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)
b. Dua kali atau lebih
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali (skor : 1)
b. Tiga kali atau lebih
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/ sebagian
besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)
b. Lebih dari satu kali
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke Puskesmas atau
Poliklinik :
a. Ya (skor : 1)
b. Tidak
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas (skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing bernilai paling
sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor (skor : 1)
5
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya (skor: 0)
Jumlah skor : 12
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Kesan : Keluarga ini termasuk keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.
DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
a. Pemeliharaan Prenatal :
ANC >4x dibidan, imunisasi TT(+) 2x, vitamin saat kehamilan (+), tablet Fe(+),
minum jamu/obat selain dari dokter (-), riwayat penyakit saat hamil (-), riwayat
trauma kehamilan (-), antenatal bleeding (-).
b. Pemeliharaan Natal
Lahir bayi perempuan dari Ibu G2P1A0 usia 25 tahun dengan umur kehamilan ± 38
minggu. Lahir secara spontan pervaginam di bidan. BBL: 2900 g, PBL: lupa. Lahir
langsung menangis keras, kebiruan (-), kuning (-).
c. Pemeliharaan Postnatal
Periksa di bidan dan dikatakan sehat
Riwayat makan dan minum:- 0 – 6 bulan: ASI ad libitum, 12x sehari @15-30 menit, bergantian pada kedua
payudara. Selesai menetek, anak tertidur
- 6 bulan - sekarang: ASI ad libitum, 12x sehari @15-30 menit, bergantian pada kedua
payudara + bubur susu 3x sehari, 1 sendok, habis
- Kesan : ASI eksklusif
Kualitas dan kuantitasnya cukup
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 x ( 1 bulan, scar + )
DPT : 3 x ( 2,3,4 bulan )
Tetanus : 3 x (2,3,4 bulan)
6
Pertusis : 3 x (2,3,4 bulan)
Polio : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )
Hepatitis B : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )
Campak : -
Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia.
Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan anak
Riwayat Perkembangan:
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai usia
Riwayat Pertumbuhan:
Pengukuran Anthropometri
Berat badan sekarang = 7,1 kg
BB satu bulan yang lalu = 6,8 kg
Berat badan lahir = 2,9 kg
Panjang badan lahir = lupa
Panjang badan = 65 cm
Lingkar kepala = 44 cm
Lingkar lengan atas = 14 cm
Kesan: Normogrowth (N2)
Mesosefal
Berdasarkan antrhopometri dengan WHO Anthro:
Anak perempuan, umur 7 bulan.
BB : 7,1 kg TB : 65 cm. LILA : 14 cm, LK : 44 cm
Berat badan menurut tinggi badan. WHZ : 0,03 SD
7
Berat badan menurut umur. WAZ: - 0.78 SD
Tinggi badan menurut umur. HAZ: - 1.31 SD
Kesan: Gizi baik, perawakan normal
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan.
8
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum :
Sadar, aktif, nafas adekuat, tanda perdarahan (petekie (+), hematom (-), epistaksis (-),
gusi berdarah (-)), pucat (-), nutrisi cukup
Tanda Vital :
Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 38 x / menit
Suhu : 36,40C
Status Internus :
Kepala : lingkar kepala 44 cm, mesosefal
Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : datar, belum menutup sempurna
Turgor : kembali cepat
Mata : cekung (-/-), air mata (+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik (-/-)
discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha
hipertrofi (-/-)
Bibir : sianosis (-), kering (-), pucat (-)
Mukosa : sianosis (-), kering (-),pucat (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-),pucat (-)
Lidah : hiperemis (-), tremor (-)
Gigi-geligi : -
Tenggorok : Arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) granulasi (-)
Tonsil : T1-1,hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Toraks :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
9
VesikulerVesikuler Vesikuler
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) normal
suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavicularis
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill(-)
Perkusi : konfigurasijantung sulit dievaluasi
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-).
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2” ,
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba (S0)
Ekstremitas : superior inferior
Edema - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Petechiae + / + + / +
Akral dingin - / - - / -
Waktu pengisian kapiler <2”/<2” <2”/<2”
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis - / - - / -
Tonus normotonus normotonus
10
Genital : perempuan dalam batas normal, hiperemis (-), tak tampak kelainan kongenital
KEBUTUHAN 24 JAM
Kebutuhan 24 jam Cairan (710 cc) Energi (781 kkal) Protein (10,65 gr)
Infus D5 ½ NS 480 85 -3x lunak dan 3x
susu 600 925,67 37
Total 1080 1010,67 37% AKG 152% 129% 368,15%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin : ( 18 Juni 2014)
No Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Keterangan1 Hemoglobin 12,4 gr% 11 – 132 Hematokrit 41,0 % 36 – 443 Eritrosit 5,04 juta/mmk 3,6 – 6,24 MCH 26,7 pg 23 – 315 MCV 81,5 fl 77 – 1016 MCHC 32,7 g/dl 29 – 367 Lekosit 12,1.103/mmk 6000– 17.0008 Trombosit 16,1.103/µl 150.000 – 400.000 ↓
Kesan : Trombositopenia
C. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tangga1
1. Bintik-bintik merah (+)
→ 4
18-06-14
2. petechiae (+) → 4 18-06-14
3. trombositopenia → 4 18-06-14
4. ITP 18-06-14
11
D. DIAGNOSA BANDING
1. ITP
2. Gizi baik perawakan normal
E. DIAGNOSA
1. ITP
F. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)
1. ITP (Idiopatic Thrombositopenic Purpura)Dx : S : -
O : -Rx : Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm
Usaha TC: 2 unitMethylprednisolon 15mg/hari
Mx : KU, TV, tanda-tanda perdarahan ( petekie, hematom, epistaksis, gusi berdarah), pucat
Ex : Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit ITP yang dialami oleh anak Menjelaskan cara pengobatan yang dapat dilakukan adalah dengan
menggunakan obat kortikosteroid, dilakukan transfusi trombosit bila dari pemeriksaan lab didapatkan trombosit <20000 atau <50000 dengan tanda perdarahan spontan
Menjelaskan kepada orang tua mengenai perlunya mengawasi tanda tanda perdarahan yang dapat timbul pada anak
Menjelaskan kepada orang tua perlu untuk kontrol rutin setelah pasien pulang
2. Gizi baik perawakan normalDx : S : -
O : -Rx : diet 3x lunak
3x susuMx :
- BB, PB, LILA, dan Akseptabilitas diet- Ex :
Menjelaskan kepada orang tua bahwa gizi pasien baik dan diet yang dapat diberikan pada anak adalah diet lunak, dan susu denga jumlah sesuai dengan kebutuhan anak.
Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi status gizi anak melalui pengukuran BB, PB, LILA yang dapat dilakukan setiap bulan di posyandu.
12
13
top related