karakteristik infeksi multidrug-resistant … · bagian ilmu kesehatan anak universitas...
Post on 30-Oct-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
KARAKTERISTIK INFEKSI MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS DI UNIT
PERAWATAN INTENSIF NEONATAL RSUP SANGLAH DENPASAR
I Gusti Ayu Alit Suryani, I Wayan Gustawan
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
PENDAHULUAN
Multi-drug resistant organisms (MDROs) merupakan mikroorganisme terutama bakteri yang
resisten terhadap satu atau lebih kelas agen antimikroba. Definisi MDROs berdasarkan
International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for Aquired Resistance yaitu
apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1 antibiotik dari ≥ 3 golongan
antibiotik. Meski nama dari MDROs tertentu menggambarkan resistensi terhadap satu agen
(seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus/MRSA, vancomycin-resistant
Enterococci/VRE), patogen-patogen tersebut sering resisten terhadap banyak agen antimikroba
yang ada.1,2,3
Organisme resisten tersebut mendapat perhatian khusus pada perawatan kesehatan, selain
MRSA dan VRE, gram-negative bacilli/GNB tertentu termasuk extended spectrum beta-
lactamases/ESBLs dan lain-lain yang resisten terhadap beberapa kelas agen antimikroba juga
menjadi perhatian khusus. Munculnya MDROs sering disebabkan penggunaan berlebihan dari
agen antimikroba spektrum luas (lebih dari 60% dari semua pasien intensive care unit/ICU
menerima antibiotik selama perawatan mereka), namun epidemiologi MDROs jauh lebih
kompleks dan multifaktorial.4,5-8
Beberapa penelitian menganalisis kematian disebabkan oleh MDROs pada beberapa
patogen nosokomial yang paling penting, seperti S. aureus, Enterococci, Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp. dan lain-lain. Bahkan ketika angka kematian disesuaikan faktor perancu,
seperti tingkat keparahan penyakit, waktu paparan, penyakit yang mendasari, dan lain-lain,
kematian meningkat (hingga lima kali lipat) yang disebabkan oleh organisme MDROs. Terdapat
4 hal utama munculnya dan penyebaran selanjutnya dari infeksi MDROs yaitu induksi strain
resisten, pemilihan strain resisten, pengenalan strain resisten dan penyebaran strain yang
resisten.3,7-9
2
Selama dekade terakhir, pergeseran dilema MDROs telah dicatat dari bakteri gram-positif
ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif terhadap
mikroorganisme resisten gram-negatif. Diantara organisme gram-positif, resistensi
mikroorganisme yang paling penting pada unit perawatan intensif
saat ini adalah MRSA dan VRE. Pada bakteri gram-negatif, resistensi terutama karena
peningkatan cepat ESBLs dari Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Proteus mirabilis serta
MDROs dari Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
dan Stenotrophomonas maltophilia.3-5
Prevalensi MDROs bervariasi secara temporal, geografis, dan pada pelayanan kesehatan.
Sebagai contoh, VRE muncul di timur Amerika Serikat pada awal 1990-an, tetapi tidak muncul
di Amerika Serikat bagian barat sampai beberapa tahun kemudian. Jenis dan tingkat perawatan
juga mempengaruhi prevalensi MDROs. Intensive care unit (ICU), terutama pada fasilitas
perawatan tersier, memiliki prevalensi lebih tinggi dibandingkan perawatan non-ICU. Bersama
dengan munculnya infeksi MDROs yang sulit untuk diobati maka beberapa jenis lain dari infeksi
menjadi lebih sulit untuk diobati. Resistensi antimikroba juga sangat berkorelasi dengan
besarnya rumah sakit, tingkat perawatan tersier, dan jenis fasilitas (misalnya, long-term care
fascilities/LTCFs).3-5
Ruang perawatan ICU menjadi pusat infeksi MDROs karena pasien-pasien dirawat
dengan kondisi kritis yang mengalami penurunan daya tahan tubuh serta melalui penggunaan
prosedur invasif yang meningkatkan risiko infeksi, terlebih pada pasien-pasien pediatrik
termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun rendah. Terdapat perbedaan prevalensi
infeksi MDROs dalam populasi anak. Survei prevalensi yang dilakukan oleh the Pediatric
Prevention Network (PPN) di 8 PICU United States (US) dan 7 NICU US pada tahun 2000
ditemukan < 4% dari pasien dengan koloni MRSA atau VRE dibandingkan dengan 10-24% yang
dikolonisasi oleh ceftazidime- atau aminoglikosida tahan basil gram-negatif; < 3% dikolonisasi
dengan basil gram-negatif yang memproduksi ESBLs.2-5
Data mengenai gambaran infeksi
MDROs pada populasi pediatrik terutama neonatus masih sedikit, namun beban MDROs pada
populasi ini memerlukan upaya-upaya pengendalian yang baik. Langkah-langkah pengendalian
infeksi memiliki implikasi penting untuk praktek sehari-hari, karena semakin banyak pasien yang
sudah dikolonisasi atau terinfeksi mikroorganisme MDROs pada saat permulaan perawatan di
3
ICU. Oleh karena itu, cakupan empiris yang luas mungkin diperlukan dalam beberapa pasien;
khususnya pasien dengan rawat inap lama (tidak hanya ICU).
Adanya peningkatan insiden infeksi MDROs yang disertai peningkatan morbiditas dan
mortalitas tersebut, serta terbatasnya laporan kejadian infeksi MDROs pada pasien neonatus,
mendorong dilakukan penelitian ini untuk mengetahui bagaimana gambaran infeksi MDROs
di NICU.
METODE
Penelitian deskriptif retrospektif untuk mencari karakteristik infeksi MDROs. Subjek penelitian
adalah semua bayi yang dirawat di unit perawatan intensif neonatus (neonatal intensive care
unit/NICU) RSUP Sanglah dari Juni 2014-Mei 2015 yang mengalami infeksi MDROs. Penelitian
dilakukan dengan mengambil data dari pasien yang dirawat di ruang NICU yang hasil biakan
darahnya positif MDROs. Untuk mengetahui pasien yang hasil biakan darahnya positif,
dilakukan penelusuran melalui data isolat di laboratorium Mikrobiologi Klinik RSUP Sanglah
dilanjutkan dengan penelusuran rekam medis pasien. Apabila data tidak lengkap maka
dikeluarkan dari penelitian. Definisi multi-drugs resistant organisms (MDROs) yang digunakan
sesuai dengan definisi International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for
Aquired Resistance yaitu apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1
antibiotik dari ≥ 3 golongan antibiotik. Penelitian ini telah disetujui oleh Unit Penelitian dan
Pengembangan (LITBANG) Fakultas Kedokteran - Universitas Udayana/RSUP Sanglah
Denpasar.
HASIL
Diantara 286 isolat pasien ruang NICU, didapatkan 41 isolat darah mengandung kuman MDROs.
Dari penelusuran rekam medis pasien didapatkan 31 data pasien lengkap, terdiri dari 15
(15/31) laki-laki dan 16 (16/31) perempuan serta sebagian besar merupakan neonatus kurang
bulan (23/31) (Tabel 1). Gambaran laboratorium saat terinfeksi didapatkan kadar leukosit
19163,55/mm3, trombosit 105522,90/mm
3, dan CRP 51,03 mg/L. Rerata lama perawatan
sebelum terjadinya infeksi adalah 16,48 hari. Sebagian besar pasien meninggal dalam perawatan
(19/31) dengan rerata lama perawatan 33,52 hari. Didapatkan sebagian besar pasien
4
menggunakan alat/prosedur invasif seperti ventilator, CPAP, infus sentral, dan menggunakan
antibiotik spektrum luas.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik n
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
15
16
Penyakit dasar
NKB 23
BBLR 20
Kelainan jantung bawaan 6
Kelainan gastrointestinal 6
HMD 12
HIE 3
Pneumothorax spontan 1
Pemeriksaan laboratorium ( rerata)
Leukosit (/mm3) 19163,55
Trombosit (/mm3) 105522,90
CRP (mg/L) 51,03
Faktor risiko
Ventilator 21
CPAP 10
Infus sentral 31
Penggunaan antibiotik spektrum luas 31
Lama rawat sebelum infeksi (rerata, hari) 16,48
Lama rawat total (rerata, hari) 33,52
Keluaran
Hidup 12
Meninggal 19
NKB = neonatus kurang bulan, BBLR = bayi berat lahir rendah, HMD = hyaline membran
disease, HIE = hypoxic ischemic ensephalopathy, CRP = C-reactive protein, CPAP = continuous
possitive airway pressure
5
Tabel 2. Kelompok bakteri dari hasil biakan darah
Kelompok bakteri n
Gram negatif
Klebsiella pneumoniae 11
Acinetobacter baumanni 7
Pseudomonas aeroginosa 4
Seratia marcescent 2
E cloacae 1
Gram positif
Staphylococcus epidermidis 4
Staphylococcus haemolitikus 2
Total 31
Dari seluruh hasil biakan darah, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman terbanyak yaitu
11/31 (Tabel 2). Lebih jauh, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman gram-negatif terbanyak
yang ditemukan, diikuti oleh Acinetobacter baumanni (7/31), Pseudomonas aeruginosa (4/31),
Serratia marcescent (2/31), dan Enterobacter cloacae (1/31).
Sebanyak 6/31 biakan darah merupakan kuman gram-positif dan Staphylococcus
epidermidis (4/31) adalah kuman terbanyak yang ditemukan dari kelompok kuman gram-positif
ini. Kuman gram-positif lainnya adalah Staphylococcus haemoliticus (2/31). Pola sensitifitas
masing-masing kuman terhadap antibiotik dapat dilihat dari gambar (Gambar 1-6) berikut ini.
6
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 1. Pola sensitivitas Klebsiella pneumoniae terhadap antibiotik
012345678
Pola sensitifitas Acinetobacter baumanniterhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 2. Pola sensitivitas Acinetobacter baumanni terhadap antibiotik
7
00.5
11.5
22.5
33.5
44.5
Pola sensitifitas Pseudomonas aurogenosaterhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 3. Pola sensitivitas Pseudomonas aeruginosa terhadap antibiotik
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Pola sensitifitas Seratia marcescenterhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 4. Pola sensitivitas Serratia marcescens terhadap antibiotik
8
00.20.40.60.8
11.2
Pola kuman Enterobacter cloacae
terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 5. Pola sensitivitas Enterobacter cloacae terhadap antibiotik
01234567
Pola kuman Staphilococcus sp. terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 6. Pola sensitifitas Staphilococcus sp. terhadap antibiotik
9
Resistensi antibiotik terhadap Klebsiella pneumoniae didapatkan pada golongan
betalaktam, sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan kotrimoksasol. Resistensi Acinetobacter
baumanni didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, carbapenem,
aminoglikosida, ciprofloksasin, dan nitrofurantoin. Resistensi Pseudomonas aeruginosa
didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, tigecyclin, nitrofurantoin, dan
kotrimoksasol. Resistensi Serratia marcescens didapatkan pada golongan betalaktam,
sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan nitrofurantoin. Resistensi Enterobacter cloacae
didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, dan gentamisin. Sedangkan
resistensi Staphylococcus sp. didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, carbapenem,
quinolon, dan aminoglikosida.
PEMBAHASAN
Infeksi MDROs merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Hubungan langsung
didapatkan antara infeksi MDROs dengan mortalitas pasien.8 Pada penelitian ini didapatkan
angka kematian sebesar 61,3%.
Perubahan resistensi antimikroba telah terjadi selama beberapa tahun terakhir terutama
untuk beberapa spesies patogen yang sangat resisten. Pergeseran infeksi MDROs terjadi dari
bakteri gram-positif ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif
terhadap mikroorganisme resisten gram negatif. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini bahwa
bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella pneumoniae,
sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah Staphylococcus
epidermidis.3,4
Resistensi antibiotik terhadap bakteri gram-negatif (gram-negative bacilli/GNB)
meningkat di seluruh dunia, menjadi masalah kesehatan umum utama dan penyebab morbiditas
serta mortalitas penting pada pasien yang dirawat di rumah sakit, meningkatkan beban perawatan
serta lama perawatan di rumah sakit. Penelitian di Turki mendapatkan rerata lama rawat 32,1
hari, dan pada penelitian ini didapatkan 16,48 hari. Masalah resistensi menjadi perhatian penting
pada perawatan intensif, hal ini disebabkan karena pasien-pasien berada pada kondisi kritis yang
mengalami penurunan daya tahan tubuh serta menggunakan banyak prosedur invasif seperti
ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik spektrum luas yang meningkatkan risiko infeksi
terlebih pada pasien-pasien pediatrik termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun
10
rendah. Pada penelitian ini, didapatkan sebagian besar neonatus dengan NKB, dan BBLR.
Penelitian oleh Ozdemir dkk. menunjukkan sebagian besar pasien anak yang dirawat di ICU
dengan infeksi bakteri gram-negatif menggunakan ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik
spektrum luas dimana hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini.12-15
Bakteri gram-negatif merupakan penyebab umum dari sepsis, pneumonia, infeksi saluran
kemih, dan infeksi post operasi pada pasien akut yang dirawat di rumah sakit. Pada penelitian ini,
infeksi GNB ditegakkan dari gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan
hasil biakan darah positif mengandung bakteri dari golongan ini.13,14
Berdasarkan jenis bakteri gram-negatif pada penelitian ini, amikasin adalah antibiotik
yang paling sensitif untuk Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas
aeroginosa, Seratia marcescent, dan Enterobacter cloacae. Pada penelitian ini didapatkan
ceftriakson tidak efektif untuk bakteri gram negatif. Penelitian di Turki menunjukkan bahwa
Pseudomonas memiliki resistensi tinggi terhadap cefotaxim, ampicillin-sulbactam dan
trimetropim-sulfametoxazole, hal ini serupa dengan yang kami dapatkan pada penelitian ini.
Multi-drug resistant terhadap Acinetobacter baumanii pada penelitian ini, juga sama dengan
penelitian pada unit perawatan intensif anak di Turki yang mendapatkan Acinetobacter baumanii
umumnya multi-drug resistant, dan memperpanjang lama rawat serta meningkatkan angka
kematian dalam perawatan intensif. Gustawan dkk. mendapatkan semua pasien yang menderita
infeksi Acinetobacter baumannii dirawat di unit perawatan intensif neonatus RSUPN Cipto
Mangunkusumo, sebagian besar pasien merupakan kasus MDROs dengan resistensi terhadap
antibiotik didapatkan pada golongan aminoglikosida, golongan carbapenem, golongan quinolon,
golongan sefalosporin, golongan penisilin, dan beta lactamase inhibitor serta tigesiklin,
dimana hal ini serupa dengan yang didapatkan pada penelitian ini.11-17
Diantara organisme gram-positif, resistensi mikroorganisme yang paling penting pada
unit perawatan intensif adalah Staphilococcus sp. terutama MRSA. Hal ini sesuai pada penelitian
ini, dimana kuman gram-positif yang terbanyak diisolasi adalah golongan Staphylococcus sp.
terutama Staphylococcus epidermidis, dimana kami jumpai kuman tersebut resisten terhadap
hampir semua golongan antibiotik. Kuman ini hanya sensitif dengan antibiotik vancomisin dan
linezolid.
11
Pengamatan dan tindak lanjut berkesinambungan pada pola kerentanan antibiotik di
setiap pusat pelayanan kesehatan sangat penting karena pola resistensi yang beragam antar
wilayah, bahkan antar rumah sakit berbeda.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah rancangan cross-sectional, dimana kesimpulan
tentang hubungan kausalitas tidak dapat ditentukan. Jumlah sampel pada penelitian ini kecil
sehingga penelitian yang lebih besar diperlukan untuk memastikan generalisasi dari temuan
penelitian.
SIMPULAN
Multi-drug resistant organisms merupakan kondisi emergensi dalam penanganan infeksi
MDROs. Insidennya yang terus meningkat merupakan tantangan yang harus diatasi dalam upaya
meningkatkan keberhasilan penanganan infeksi oleh bakteri ini. Pada penelitian ini, didapatkan
sebagian besar subjek dengan NKB, BBLR dan menggunakan alat/prosedur invasif seperti
ventilator, CPAP, infus sentral, menggunakan antibiotik spektrum luas, serta perawatan lama.
Golongan bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella
pneumoniae, sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah
Staphylococcus epidermidis.
Resistensi GNB terutama didapatkan pada antibiotik golongan beta laktam, sefalosporin
dan aminoglikosida. Sedangkan resistensi bakteri gram-positif didapatkan pada hampir semua
golongan antibiotik.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG,
et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria:
an international expert proposal for interim standard definitions for acquired
resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18:268–81.
2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Multidrug-resistant organisms in
healthcare settings. CDC 2006.
3. Brusselaers N, Vogelaers D, Blot S. The rising problem of antimicrobial resistance in
the intensive care unit. Annals of intensive care. 2011;1:47.
4. Gaynes JE, McGowan Jr. Temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance
in 23 U.S. hospitals. Emerg Infect Dis. 2002;8:697–701.
5. Prabaker K, Weinstein RA. Trends in antimicrobial resistance in intensive care units
in the United States. Curr Opin Crit Care. 2011;17:472–79.
6. D’Agata EM. Rapidly rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-
negative bacilli: a 9-year surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol.
2004;25:842–46.
7. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU
setting. Chest. 2000;118:146–55.
8. Cosgrove SE. The relationship between antimicrobial resistance and patient
outcomes: mortality, length of hospital stay, and health care costs. Clin Infect Dis.
2006;42:82–9.
9. Rahman S, Hameed A, Roghani MT, Ullah Z. Multidrug resistant neonatal sepsis in
Peshawar, Pakistan. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2002;87:F52–F54.
10. Adisasmito AW, Hadinegoro SR. Infeksi Bakteri Gram Negatif di ICU Anak:
epidemiologi, manajemen antibiotik dan pencegahan. Sari Pediatri. 2004;6:32-9.
11. Gustawan IW, Satari HI, Amir I, Astrawinata DAW. Gambaran Infeksi Acinetobacter
baumannii dan Pola Sensitifitasnya terhadap Antibiotik. Sari pediatri. 2014;16:35-40.
12. Ozdemir H, Kendirli T, Ergun H, Ciftci E, Tapisiz A, Guriz H, et al. Nosocomial
infections due to Acinetobacter baumannii in a pediatric intensive care unit in Turkey.
The Turkish Journal of Pediatrics. 2011;53:255-60.
13
13. Lockhart SR, Abramson MA, Beekmann SE, Gallagher G, Riedel S, Diekema DJ, et
al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli causing infections in
intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004. Journal of
clinical microbiology. 2007;45:3352–59.
14. Litzow JM, Gill CJ, Mantaring JBV, Fox MP, MacLeod WB, Mendoza M, et al. High
frequency of multidrug-resistant gram-negative rods in 2 neonatal intensive care units
in the Philippines. Infect control hosp epidemiol. 2009;30:543-49.
15. Juniatiningsih A, Aminullah A, Firmansyah A. Profil mikroorganisme penyebab
sepsis neonatorum di departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri. 2008;10:60-5.
16. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Evans HL, Pruett TL, Sawyer RG. Impact of
antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized
patients. Crit Care Med. 2003;31:1035–41.
17. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug resistant
Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 2006;43:43–8.
.
14
15
top related