jenis perizinan dan persyaratan

Jenis Perizinan dan Persyaratan

No Jenis Perizinan Persyaratan

1Izin Pendidikan DasarYang di SelenggarakanOleh Masyarakat

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat keterangan domisili usaha bagi perusahaan-4. Izin lokasi;-5. Izin lokasi perairan;-6. Izin lingkungan-7. IMB;-8. Hasil studi kelayakan;-9. Isin pendidikan;-10. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenagakependidikan;-11. Sarana dan prasarana pendidikan;-12. Pembiayaan pendidikan;-13. Sistem evaluasi dan sertifikasi;-14. Manajemen dan proses pendidikan;-15. Surat Kuasa bermaterai cukup apabila diwakilkanselain direktur.-15. Surat Kuasa bermaterai cukup apabila diwakilkanselain direktur.-16. Selain persyaratan sebagaimana dimaksud padaangka 7 (tujuh), pendirian satuan pendidikan-17. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

2

Izin Pendidikan Anak UsiaDini dan Pendidikan NonFormal yangDiselenggarakan olehMasyarakat

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat keterangan domisili usaha bagi perusahaan-4. Izin lokasi;-5. Izin lokasi perairan;-6. Izin lingkungan;-7. IMB;-8. Hasil studi kelayakan;-9. Isi pendidikan;-10. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenagakependidikan;-11. Sarana dan prasarana pendidikan;-12. Pembiayaan pendidikan;-13. Sistem evaluasi dan sertifikasi;-14. Manajemen dan proses pendidikan;-15. Surat Kuasa bermaterai cukup apabila diwakilkanselain direktur.-17. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000.

3 Rekomendasi Penelitiandan Survey

-1. Mengisi Blanko Permohonan Rekomendasi;-2. Mengisi Blanko Formulir Pendaftaran;-3. Surat Keterangan domisili-4. Foto Copy Kartu Mahasiswa;-5. Surat Pengantar dari Lembaga;-6. Foto Copy Proposal Penelitian.-7. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000.

No Jenis Perizinan Persyaratan

4Izin Membawa CagarBudaya Keluar DaerahKabupaten/Kota dalamSatu Daerah Provinsi

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Izin Lokasi;-4. Izin Lingkungan; dan-5. IMB;-6. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;-7. Cotocopy NPWP;-8. Denah Lokasi Cagar Budaya;-9. Foto Benda Cagar Budaya;-10. Rekomendasi/Surat Keterangan dari instansi terkait /dinas ( P & P / Disporabud) untuk kepentingannya;-11. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurahmengetahui Camat;-12. Uang Jaminan sesuai harga taksiran yang dibuktikandengan bukti/keterangan dari Bank;

5 Izin Praktek dan Izin KerjaTenaga Kesehatan

-1. Surat Permohonan bermeterai 6000;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)bagi apoteker yang dilegalisir oleh Komite FarmasiIndonesia (KFI);-4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesiatau surat keterangan dari pimpinan fasilitas produksi;-5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi IkatanAppoteker Indonesia (AIA);-6. Pas foto berwarna 4 x 6 = 3 lmbr untuk 1 (satu)tempat praktek;-7. Fotocopy KTP-8. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggungjawab disarana/fasilitas kefarmasian yang lain;-9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat;-10. Surat Pengantar dan Rekomendasi dari Ikatan BidanIndonesia (IBI) atau Cabang;-11. Surat Tanda Registrasi (STR)-12. Fotocopy Ijazah Kedokteran atau Ijazah profesi;-13. Fotocopy Kartu IBI;-14. Surat Pengantar dan Rekomendasi dari Ikatan DokterIndonesia (IDI) untuk praktek dokter;-15. Fotocopy Kartu IDI untuk praktek dokter;-16. Surat Pengantar dan Rekomendasi dari PersatuanPerawat Nasional Indonesia (PPNI) atau cabang bagiprakter perawat;-17. Fotocopy kartu PPNI;-18. Masing-masing dibuat 2 (dua) rangkap, 1 untuk DPM-PTSP dan 1 untuk Dinas Kesehatan.-19. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;

6Izin Apotik, Toko Obat,Toko Alat Kesehatan danOptikal

-File Administrasi-Lokasi-Bangunan-Sarana Prasarana Dan Peralatan-Sumber Daya Manusia (SDM)

No Jenis Perizinan Persyaratan

7 Izin Usaha Mikro ObatTradisional (UMOT)

-1. Fotocopy KTP, Kartu Keluarga dan NPWPPenanggung Jawab-2. Surat Keterangan tentang kebenaran dan keabsahan data bermeterai 6000.-3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA danPaspor bagi WNA;-4. Fotocopy Akta Pendirian bagi yang berbadanhukum-5. Fotocopy Surat Keputusan Penyerahan bagiKoperasi dari Dinas Koperasi,-6. Fotocopy NPWP Perusahaan.-7. Surat Kuasa jika dikuasakan;-8. Fotocopy KTP bagi yang dikuasakan-9. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)-10. Dokumen Lingkungan (UKL/UPL)-11. Fotocopy SIUP, TDP, SITU dan Reklame-12. Daftar susunan organisasi (struktur) pengurus-13. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/ perjanjian biladisewa/kontrak.-14. Pas foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar-15. Fotocopy surat pernyataan dari pemiliktanah/bangunan jika disewa.-16. Surat Keterangan Domisili dan Keterangan Usahadari Kepala Desa mengetahui Camat.-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagiperusahaan;

8Sertifikat Produksi AlatKesehatan Kelas ITertentu

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-4. Mengisi Form 1 permohonan sesuai PermenkesNo. 1189 tahun 2010 Tentang Produksi Alat Kesehatandan PKRT(sepanjang mengatur persyaratan, tata cara, danmasa berlaku perizinan, dicabut dan dinyatakan tidakberlaku oleh Permenkes No 26/ 2018)-5. Foto Copy Tanda Daftar Industri atau Izin UsahaIndustri-6. Foto Copy Izin Prinsip dari BKPM (untuk PMA)-7. Peta Lokasi-8. Denah Bangunan-9. Status Bangunan-10. Foto Copy KTP Direktur / Pimpinan-11. Foto Copy KTP APJ-12. Foto Copy Ijazah APJ-13. Foto Copy STRA / SIPA-14. Surat Pernyataan APJ sanggup bekerja penuhwaktu (full time)-15. Surat Perjanjian kerjasama antara APJ danPerusahaan-16. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas-17. Daftar Produk yang akan di produksi-18. Daftar Alat Kelengkapan Produksi-19. Alur Proses Produksi untuk masing masing Produk-20. Daftar Peralatan Laboratorium / quality control-21. Kerja sama dengan Laboratorium Pengujian yangterakreditasi / diakui;-22. Daftar Buku Kepustakaan;-23. Dokumen Lingkungan-24. Izin Penggunaan Fasilitas bersama (jika saranadigunakan untuk produksi bersama dengan produkfarmasi)-25. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

9Sertifikat perbekalankesehatan rumah tangga(PKRT) kelas I tertentuperusahaan rumah tangga

-1. Fotocopy KTP Penanggung jawab,-2. Keterangan Peta Lokasi Usaha dan gambar denahbangunan,-3. Fotocopy Akta Pendidirian Perusahaan danpengesahannya,-4. Fotocopy Fiskal, SIUP,TDP, SITU dan Reklame;-5. Surat Perjanjian kerja sama disyahkan oleh notarisberdasarkan lisensi / kontrak kerja sama,-6. Daftar alat kesehatan / perbekalan kesehatanRumah Tangga yang akan diproduksi,-7. Daftar alat/perlengkapan produksi (daftar/jenis dannama alat, merek, ukuran dan tahun pembuatan(dilegalisir oleh dinas kesehatan)-8. Daftar alat Laboratorium yang dimiliki/Suratperjanjian kerja sama dengan laboratorium yang diakui(dilegalisir oleh dinas kesehatan),-9. Daftar buku perpustakaan yang dimiliki (dilegalisiroleh dinas kesehatan),-10. Daftar jumlah tenaga kerja yang dipekerjakan sertaklasifikasi pendidikan (dilegalisir oleh dinas kesehatan),-11. Fotocopy Ijazah penanggung jawab teknis produksi /tenaga ahli (dilegalisir oleh Perguruan Tingga yangbersangkutan)-12. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan sebagaiketerangan konstruksi bangunan yang dipergunakan,-13. Dokumen lain (jika ada) sebagai bahanpertimbangan,-14. Pas foto ukuran 3 x 4 = 2 lembar.

10Izin Usaha ProduksiMakanan dan Minumanpada industri rumahtangga

-1. Fotocopy KTP Pemilik Usaha.-2. Pas Foto 3 x 4 = 3 lembar.-3. Surat Keterangan Domisili / Keterangan Usaha dariKepala Desa mengetahui Camat.-4. Denah Lokasi dan Denah bangunan,-5. Surat Keterangan/ Rekomendasi dari DinasKesehatan.-6. Data Produksi Makanan dan Minuman yangdiproduksi.-7. Label yang akan dipakai pada produk makanan danminuman yang diproduksi.-8. Sampel hasil produksi makana dan minuman yangdiproduksi.-9. Fotocopy hasil uji Laboratorium yang disarankanoleh Dinas Kesehatan.-10. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan untukmendapatkan SPP-IRT.-11. Untuk Produk Makanan dan Minuman dengan bahantertentu, harus ada izin dari Badan Pengawasan Obat danMakanan (POM) seperti :

No Jenis Perizinan Persyaratan

11

Izin PenyelenggaraanBangunan Gedungdiwilayah DaerahKabupaten Kota, termasukpemberian IzinMendirikan Bangunan(IMB)

-a. Bagungan Baru.-1. Surat Permohonan.-2. Surat Persetujuan Tetangga diketahui oleh Lurah.-3. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan Tanah.-4. Foto Copy KTP yang masih berlaku.-5. Gambar Rencana Bangunan.-6. Rencana Anggaran Biaya (RAB).-7. Izin Prinsip/Rekomendasi untuk Bangunan tertentu.-8. Rekomendasi dari Tim Teknis;-9. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari ForumKomunikasi Umat Beragama (FKUB) bagi bangunan fungsikeagamaan;-10. SPPL/Dokumen Ukl-UPL/Dokumen Amdal bagiBangunan selain rumah tinggal;-11. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.-12. Materai 6.ooo 4 Lembar.-b. Bangunan Lama.-1. Gambar Sket/Denah Bangunan sesuai kondisiterakhir.-2. Foto Copy KTP yang Masih berlaku.-3. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan Tanah.-4. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.-5. Materai 6.ooo 4 Lembar.-c. Mengubah Bangunan-1. Surat Permohonan.-2. Surat Persetujuan Tetangga diketahui oleh Lurah.-3. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan Tanah.-4. Foto Copy KTP yang masih berlaku.-5. Gambar Rencana Bangunan.-6. Rencana Anggaran Biaya (RAB).-7. Izin Prinsip/Rekomendasi untuk Banguna tertentu.-8. Memperlihatkan IMB asli lama dan Foto Copy IMBlama serta Dokumen Lainnya.-9. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.-10. Materai 6.000 4 Lembar.-d. Balik Nama-1. Surat Permohonan.-2. Memperlihatkan IMB Asli.-3. Foto Copy KTP yang masih berlaku.-4. Surat Bukti Pengalihan Hak.-5. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.-6. Materai 6.ooo 4 Lembar.-e. Duplikat.-1. Surat Permohonan.-2. Surat Keterangan Kehilangan IMB Asli dariKepolisian.-3. Foto Copy KTP yang masih berlaku.-4. Dapat memperlihatkan Foto Copy dokumen lainpendukung IMB.-5. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.-6. Materai 6.000 4 Lembar.

No Jenis Perizinan Persyaratan

12 Sertifikat Laik FungsiBangunan Gedung

-1. Berita Acara Telah Selesainya Pelaksanaan bangunandan sesuai IMB;-2. Laporan Direksi Pengawas lengkap (1 set) yangterdiri dari :-a. Fotocopy surat penunjukan pemborong dan direksipengawas berikut koordinator direksi pengawasnya,-b. Fotocopy TDR/SIJK Pemborong dan Surat IzinBekerja/SIPTB Direksi Pengawas;-c. Laporan Lengkap Direksi Pengawas sesuai TahapanKegiatan;-3. Fotocopy IMB (1 set) yang terdiri dari :-a. Surat Keputusan IMB;-b. Peta ketetapan Rencana Kota (KRK) dan RencanaTata Letak Bangunan (RTLB) Blockplan lampiran IMB;-c. Gambar Arsitektur, Struktur dan Instalasi BangunanLampiran IMB;-4. Hardcopy dan Softcopy Gambar As Build Draw2ing;-5. Untuk bangunan Sedang atau Tinggi, selaindilengkapi persyaratan bangunan sebagaimana dimaksuddalam angka 1 s/d 4, harus dilengkapi juga denganRekomendasi dan Berita Acara dari Instansi terkaittentang hasil uji coba instalasi dan perlengkapan ban-a. Instalasi linstrik arus kuat dan pembangkit listrikcadangan/genset;-b. Instalasi kebakaran (system Alarm, InstalasiPemadaman api, hydran dsb);-c. Instalasi transportasi dalam gedung (Lift), InstalasiTata Udara dalam (AC)-d. Instalasi Penyalur Petir, dsb.-6. Foto perkuatan untuk keamanan bangunan parkir (penahan ban mobil, railing da/atau parapet);-7. Foto Sumur Resapan Air Hujan yang telahdilaksanakan disertai gambar SHAR, ukuran danperhitungan kebutuhan dan pelaksanaannya.

13Izin Usaha Jasa KonstruksiNasional (non kecil dankecil)

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha dari desamengetahui camat;-4. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;- 5. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari salah 1(satu) Lembaga/Asosiasi Pengusaha.- 6. Fotocopy KTP Penanggung jawab;- 7. Fotocopy Akta Perusahaan beserta pengesahannya;- 8. Fotocopy Srtifikat Badan Usaha;-9. Fotocopy ijazah tenaga ahli;-10. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

14Izin Pembangunan danPengembanganPerumahan

-1. Surat Permohonan bermeterai 6000;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili perusahaan;-4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertapengesahannya;-5. Fotocopy Akta Pembukaan Kantor Cabang danPengangkatan Kepala Kantor Cabang;-6. Fotocopy KTP penanggung jwjab perusahaan;-7. Fotocopy NPWP penanggung jawab dan NPWPPerusahaan;-8. Fotocopy IUJKN;-9. Fotocopi Izin Lokasi;-10. Surat Keterangan Kepemilikan tanah;-11. Rekomendasi Teknis dari Tim Teknis;-12. Daftar rencana dan jadwal kegiatan;-13. Rekomendasi Kelayakan Lingkungan// dokumenUKL-UPL / Andal;-14. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

15 Sertifikat KepemilikanBangunan Gedung (SKBG)

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Fotocopy KTP penanggung jawab/pemilikbangunan gedung;-5. Hard copy dan Soft copy gambar asli /Site Plan;-6. Berita acara telah selesainya bangunan gedungsesuai denga IMB;-7. Laporan Direksi pengawas lengap 1 (satu) set;-8. Fotocopy IMB;-9. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah;-10. Dokumen status kepemilikan bangunan gedung;-11. Rekomendasi dari penyedia jasa pengawasan yangmemiliki sertifikat keahlian (jika diperlukan);-12. Rekomendasi dari Tim Teknis Bangunan;-13. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait;-14. Foto Bangunan yang telah selesai;-15. Fotocopy akta pendirian perusahaan dilengkapidengan pengesahan anggaran dasar perusahaan danpersetujuan/pemberitahuan perubahan (apabila ada) dariMenteri Hukum dan HAM;-16. Untuk Perubahan lokasi proyek dan/atau alamatperusahaan dilengkapi dengan data pendukung beruparekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamatPerusahaan;-17. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasiproyek:-18. Rekaman Akta Perubahan tempat kedudukanbeserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM apabilalokasi kantor pusat perusahaan yang baru berbedaKabupaten/Kota dengan lokasi lama;-19. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;-20. Surat kuasa bermeterai cukup dan stempelperusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secaralangsung oleh direksi/pimpinan perusahaan.-21. Aspek legalitas tempat kedudukan yaitu legalitasalamat kantor pusat perusahaan dan/atau legalitas lokasiproyek perusahaan berupa Akta Jual Beli (AJB), sertifikatHak Atas Tanah (HGB/HGU), perjanjian sewa menyewaatau perjanjian pinjam pakai unt-22. Aspek legalitas lingkungan berupa dokumenPengelolaan Lingkungan Hidup;-22. Aspek legalitas lingkungan berupa dokumenPengelolaan Lingkungan Hidup;-23. Surat kuasa bila pengajuan permohonan tidakdilakukan secara langsung oleh Pimpinan Perusahaan.-24. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

16Izin Pembangunan danPengembangan KawasanPermukiman

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Fotocopy KTP penanggung jawab/pemilikbangunan gedung;-5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertapengesahannya;-6. Fotocopy Izin Usaha;-7. Fotocopy NPWP Perusahaan;-8. Fotocopy Izin Lokasi-9. Fotocopy keterangan kepemilikan tanah;-10. Rekomendasi dari instansi terkait (Tim Teknis);-11. Rencana (Site Plan) dan jadwal kegiatan;-12. Dokumen Pengelolaan lingkungan (UKL-UPL/Amdal);-13. Rekomendasi Kelayakan Lingkungan dan IzinLingkungan;-14. Fotocopy STTS PBB;-15. Surat pernyataan tentang keaslian dokumen; dan-16. Surat pernyataan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

17

Sertifikat dan registrasibagi orang atau badanhukum yangmelaksanakanperancangan danperencanaan rumah sertaperencanaan prasarana,sarana dan utilitas umumprasarana, sarana danutilitas umum (PSU)tingkat kemampuan kecil

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Usaha Perusahaan Induk;-5. Akta Pembukaan Kantor Cabang dan PengangkatanKepala Kantor Cabang;-6. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang;-7. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha kantorcabang;-8. Dalam hal perubahan kantor cabang, lampirkan :-a. Izin Kantor Cabang yang dimiliki;-b. Laporan realisasi kegiatan kantor cabang;-c. Dokumen pendukung perubahan.-d. Akta dan SK Perusahaan Induk-e. NPWP Perusahaan Induk-f. Izin Usaha Perusahaan Induk-g. Akta pembukaan kantor cabang dan pengangkatankepala kantor cabang-h. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang-i. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha KantorCabang-j. Dalam hal Perubahan kantor cabang, lampirkan:-9. Izin Kantor cabang yang dimiliki-10. Laporan Realisasi Kegiatan Kantor Cabang-11. Dokumen pendukung perubahan-12. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

18 Izin Usaha Jasa Konstruksi(SIUJK)

-1. Surat Permohonan;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha dari desamengetahui camat;-4. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;-5. Fotocopy KTP Penanggung jawab;-6. Fotocopy Akta Perusahaan beserta pengesahannya;-7. Fotocopy Srtifikat Badan Usaha;-8. Fotocopy ijazah tenaga ahli;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

19 Izin Reklame

-1. Surat Permohonan;-2. KTP dan NPWP pemohon;-3. Gambar konstruksi Reklame/ Contoh reklame yangakan di pasang;-4. Denah titik lokasi reklame;-5. Persetujuan dari Pemilik/Penguasaan Tanah bagiPenggunaan tanah disewa.-6. Foto Copy IMB bagi Reklame tertentu.-7. Bukti lunas pajak reklame.-8. Surat pernyataan kesesuaian reklame danbertanggung jawab terhadap keamanan konstruksireklame;-9. Pas Foto 3 x 4 = 2 lembar

20 Izin Reklame

21

Pengumpulan SumbanganBerupa Uang atau Barangdalam DaerahKabupaten/KotaPersyaratan

-1. Surat Permohonan bermaterai 6000; yang memuat :-a. Nama dan alamat organisasi pemohon;-b. waktu pendirian;-c. susunan pengurus;-d. kegiatan sosial yang telah dilaksanakan;-e. maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan;-f. usaha-usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuantersebut;-g. waktu penyelenggaraan;-h. luas penyelenggaraan (wilayah, golongan);-i. cara penyelenggaraan dan penyaluran;-j. rencana pelaksanaan proyek dan rencanapembiayaan secara terperinci.-2. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan-3. Foto Copy Akte Pendirian dari Notaris;-4. Foto Copy Anggaran Dasar, Anggaran RumahTangga;-5. Susunan Kepengurusan Organisasi/Panitia;-6. Surat persetujuan dari Bupati/WalikotamadyaKepala tempat-7. organisasi pemohon berkedudukan;-8. Surat Kuasa bermaterai 6000, bila di wakilkan.-9. Surat keterangan dari Instansi Kepolisian setempat,mengenai loyalitas para pengurusnya.-10. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

22Izin dan PendaftaranLembaga Pelatihan KerjaSwasta

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat keterangan domisili usaha bagi perusahaan-4. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;-5. Fotocopy Akta Notaris bagi yang berbadan hukum;-6. Tanda Bukti kepemilikan sarana dan prasarana,kepemilikan tanah dan gedung pelatihan kerja atau buktipenguasaan berupa sewa atau kontrak;-7. Surat pernyataan persetujuan tetangga.-8. Fotocopy Kartu BPJS;-9. Fotocopy IMB;-10. Fotocopy Izin Lokasi;-11. Fotocopy Izin Lingkungan atau (SPPL,UKL/UPL,Amdal);-12. Fotocopy NPWP,SIUP dan TDP;-13. Rekomendasi dari instansi terkait;-14. Program Pelatihan yang mengacu kepadaketerampilan/keahlian dan/atau kompetensi kerjaSilabus/kurikulum untuk masing-masing bidang kejuruan.-15. Struktur Organisasi dan tata kerja yang jelas(mekanisme antar bagian-bagian yang terkait satu samalain)-16. Daftar nama-nama instruktur dan riwayat hiduppelatih kerja;-17. Denah Lokasi Pelatihan-18. Pas foto berwarna 4 x 6 = 2 lembar-19. Surat Pernyataan Penanggung Jawab Perusahaantidak merangkap jabatan sebagai penanggung jawab padaPTKS;-20. Rencana kerja LPTKS paling singkat 1 (satu) tahunke depan;-21. Bukti wajib lapor ketenagakerjaan.-22. Surat Pernyataan keaslian dokumen diatas materai6000

23Izin Usaha LembagaPenempatan Tenaga KerjaSwasta (LPTKS)

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB);-3. Surat keterangan domisili usaha bagi perusahaan-4. Fotocopy Sertifikat kepemilikan tanah danbangunandan/atau perjanjian kontrak / sewa palingsingkat 5 (lima) tahun yang dikuatkan dengan AktaNotaris.-5. Surat Pernyataan Penanggung Jawab Perusahaantidak merangkap jabatan sebagai penanggung jawab padaPTKS;-6. Bagan struktur organisasi dan personil;-7. Rencana kerja LPTKS paling singkat 1 (satu)tahun ke depan;-8. Fotocopy Akta Pendirian dan/atau Aktaperubahan badan hukum yang telah disyahkan olehinstansi berwenang.-9. Fotocopy NPWP Perusahaan.-10. Fotocopy KTP Penanggung Jawab-11. Pas foto penanggung jawab 3 x 4 sebanyak 3lembar.-12. Bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masihberlaku sesuai undang-undang nomor 7 tahun 1981tentang wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan.-13. Rekomendasi dari Dinas yang bertanggung jawabdi bidang ketenagakerjaan sesuai tempat domisiliperusahaan.-14. Surat Pernyataan keaslian dokumen diatasmaterai 6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

24

Izin PerpanjanganMempekerjakan TenagaKerja Asing (IMTA) yangLokasi Kerja dalam 1(satu) DaerahKabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan Perpanjangan RPTKA;-2. Fotocopy RPTKA yang masih berlaku;-3. Fotocopy Keputusan IMTA yang masih berlaku;-4. Fotocopy bukti pembayaran Retribusi tahunsebelumnya;-5. Fotocopy Kontrak Kerja TKA;-6. Surat Pernyataan Kesanggupan untukmelaksanakan pendidikan dan pelatihan kerja bagi TenagaKerja Indonesia sesuai kualifikasi jabatan yang akandiduduki TKA;-7. Laporan Pelaksanaan program pendidikan danpelatihan TKI pendamping yang telah di isi;-8. Surat Penunjukan TKI sebagai pendamping TKA;-9. Fotocopy KTP TKI pendamping;-10. Fotocopy wajib lapor ketenagakerjaan yang masihberlaku sesuai Undang-undang nomor 7 tahun 1981;-11. Fotocopy Akta Pendirian bagi yang berbadanHukum;-12. Fotocopy SIUP, TDP dan Bagan strukturPerusahaan;-13. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;-14. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar;-15. Fotocopy NPWP penanggung jawab dan NPWPPerusahaan.

25Izin Lokasi Dalam 1 (Satu)Daerah Kabupaten/Kota.Persyaratan

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB);-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Pernyataan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;-5. Pernyataan persyaratan Izin Lokasi tanpakomitmen;-6. Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;-7. Peta/Sketsa yang memuata koordinat batas letaklokasi yang domohon;-8. Rencana kegiatan usaha;-9. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah;-10. Surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasaioleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yangmerupakan 1 (satu) grup.-10. Surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasaioleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yangmerupakan 1 (satu) grup.-11. Persyaratan Permohonan sebagaimana dimaksudpada angka 3, angka 4, angka 5 dan huruf 8 dibuat sesuaidengan format tercantum dalam Lamp. I Permen Agrariadan Tata Ruang / Kepala BPN RI No 14/2018-12. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000-13. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung jawab yangmasih berlaku;-14. Fotocopy NPWP, Penanggung jawan danPerusahaan.-15. Fotocopy Akta pendirian Perusahaan bagi yangberbadan hukum (khusus PT, Pengesahan dari kementrianHukum dan HAM atau telah terdaftar di PengadilanNegeri bagi CV);-16. Risalah Pertimbangan Teknis dari Pertanahan;-17. Surat Keterangan/ Rekomendasi Kesesuaian RTRWdari Instansi Teknis sesuai Bidangnya;

No Jenis Perizinan Persyaratan

26 Perpanjangan Izin Lokasi

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB);-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Pernyataan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;-5. Pernyataan persyaratan Izin Lokasi tanpakomitmen;-6. Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;-7. Peta/Sketsa yang memuata koordinat batas letaklokasi yang domohon;-8. Rencana kegiatan usaha;-9. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah;-10. Surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasaioleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yangmerupakan 1 (satu) grup.-11. Persyaratan Permohonan sebagaimana dimaksudpada angka 3, angka 4, angka 5 dan huruf 8 dibuat sesuaidengan format tercantum dalam Lamp. I Permen Agrariadan Tata Ruang / Kepala BPN RI No 14/2018-12. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000-13. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung jawab yangmasih berlaku;-14. Fotocopy NPWP, Penanggung jawan danPerusahaan.-15. Fotocopy Akta pendirian Perusahaan bagi yangberbadan hukum (khusus PT, Pengesahan dari kementrianHukum dan HAM atau telah terdaftar di PengadilanNegeri bagi CV);-16. Risalah Pertimbangan Teknis dari Pertanahan;-17. Surat Keterangan/ Rekomendasi Kesesuaian RTRWdari Instansi Teknis sesuai Bidangnya;

27 IZIN PEMBUKAAN /MEMBUKA TANAH

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB);-3. Fotocopy KTP Pemohon-4. Risalah Pertimbangan Teknis dari Pertanahan;-5. Peta Lokasi / Sket lokasi yang dibuat pemohon yangdiketahui oleh semua saksi batas;-6. Surat Pernyataan belum pernah mendapat /memperoleh izin membuka tanah bagi pemohon terhadaptanah yang dimohon;-7. Surat Pernyataan menguasai tanah dan/atau tidakada sengketa dan/atau pernyataan kesepakatan bersamaterhadap penyerahan penguasaan bidang tanah yangditanda tangani oleh kedua belah pihak.-8. Fotocopy STTS PBB;-9. Fotocopy NPWP, Penanggung jawab danPerusahaan.-10. Fotocopy Akta pendirian Perusahaan bagi yangberbadan hukum (khusus PT, Pengesahan dari kementrianHukum dan HAM atau telah terdaftar di PengadilanNegeri bagi CV);-11. Surat Keterangan / Rekomendasi Kesesuaian RTRWdari Instansi Teknis sesuai Bidangnya;-12. Pernyataan Kesanggupan memberikan ganti rugidan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemiliktanah/yang berhak atas tanah;-13. Gambar kasar / sketsa rencana pemanfaatan tanahyang dimohon;-14. Bukti Keterangan lainnya (Bila diperlukan)

No Jenis Perizinan Persyaratan

28

Izin Pendaur ulangansampah/ pengolahansampah, pengangkutansampah dan pemrosesanakhir sampah yangdiselenggarakan olehswasta

-1. WNI : Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga.-2. WNA : Fotocopy Kartu Tanda Izin TinggalTerbatas (KITAS) atau VISA / Paspor.-3. Surat Kuasa jika di kuasakan dan KTP yangdikuasakan.-4. Akta Perusahaan jika badan hukum yang telahdisahkan oleh Kemenkunham jika PT dan Yayasan,Kementrian jika Koperasi dan Pengadilan Negeri jika CV.-5. Fotocopy NPWP Perusahaan.-6. Surat Persetujuan tentangga disertai denganfotocopy KTP.-7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).-8. Fotocopy Dokumen Lingkungan.-9. Fotocopy SIUP,TDP, Reklame dll-10. Sertifikat bukti kepemilikan tanah, perjanjian sewamenyewa tanah dan bangunan.-11. Surat pernyatan dari pemilik tanah atau bangunanyang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunandigunakan.-12. Fotocopy KTP pemilik tanah atau bangunan.-13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :-· Metode Pemusnahan atau pemanfaatan sampah,\.-· Spesifikasi Peralatan atau teknologi yang digunakan.-· Daftar peralatan kerja penunjang yang dimiliki.-· Daftar peralatan safety yang dimiliki.-· Lay out kegiatan (gambar mengenai lokasi dankegiatan yang dilakukan)-· Uraian mengenai sumber dan kapasitas sampah.

29Izin Lingkungan Dan IzinPerlindungan DanPengelolaan LingkunganHidup Persyaratan

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Lokasi;-5. Izin Lokasi Perairan;-6. Izin Lingkungan;-7. Izin Mendirikan Bangunan;-8. Dokumen Penegasan Kesesuaian Ruang-9. Penyusunan AMDAL atau UKL-UPL.-10. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen.-11. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai600-1. Surat Permohonan

No Jenis Perizinan Persyaratan

30 Izin Tempat PenyimpananSementara Limbah B3

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-a. Keterangan tentanglokasi (nama tempat / letak,luas dan titik koordinat.;-b. Uraian tentang sumber, jenis dan kode Limbah B3yang akan dikumpulkan;-c. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akandikumpulkan;-d. Uraian tata cara pengemasan dan pemberiansimbollabel Limbah B3 ;-e. Rancang bangun tempat pengumpulan Limbah B3;-f. Uraian tentang tata cara pengumpulan Limbah B3dan proses perpindahan Limbah B3 (penerimaan danpengiriman);-g. Diagram Alir dan narasi lengkap prosespengumpulan Limbah B3;-h. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengumpulanLimbah B3 dan peralatan yang digunakan;-i. Sistem tanggap darurat;-j. Tata letak (layout) saluran drainase untukpenyimpanan Limbah B3 fasa cair-k. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau AlatAnalisis Limbah B3;-l. Rekomendasi Gubernur untuk PengumpulanLimbah B3 skala nasional (Dokumen dilampirkan); dan Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat atau pengolahLimbah B3 (Dokumen dilampirkan)-m. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000.

31

Persetujuan KelayakanLingkungan Hidup (SKKelayakan LingkunganDan Rekomendasi UKL-UPL)

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Lokasi;-5. Izin Lokasi Perairan;-6. Izin Lingkungan;-7. Izin Mendirikan Bangunan;-8. Dokumen Penegasan Kesesuaian Ruang-9. Penyusunan AMDAL atau UKL-UPL.-10. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

32Izin Pengumpulan LimbahBahan Berbahaya DanBeracun SkalaKabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-Persyaratan Teknis :-a. Keterangan tentanglokasi (nama tempat / letak, luasdan titik koordinat.;-b. Uraian tentang sumber, jenis dan kode Limbah B3yang akan dikumpulkan;;-c. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akandikumpulkan;-d. Uraian tata cara pengemasan dan pemberiansimbollabel Limbah B3 ;-e. Rancang bangun tempat pengumpulan Limbah B3;-f. Uraian tentang tata cara pengumpulan Limbah B3dan proses perpindahan Limbah B3 (penerimaan danpengiriman);-g. Diagram Alir dan narasi lengkap proses pengumpulanLimbah B3;-h. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengumpulanLimbah B3 dan peralatan yang digunakan;-i. Sistem tanggap darurat;-j. Tata letak (layout) saluran drainase untukpenyimpanan Limbah B3 fasa cair-k. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat AnalisisLimbah B3;-l. Rekomendasi Gubernur untuk Pengumpulan LimbahB3 skala nasional (Dokumen dilampirkan); dan-m. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat ataupengolah Limbah B3 (Dokumen dilampirkan)-4. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000.

33Izin Penyelenggaraan danPembangunan FasilitasParkir

-1. Surat Permohonan bermeterai 6000;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan bukti lunas PBB,-4. Gambar sketsa lokasi rencana kapasitas parkirkendaraan yang akan disediakan,-5. Surat Keterangan Usaha dan domisili usaha(memuat kesiapan permodalan),-6. Daftar sumber daya manusia yang akandipekerjakan,-7. Surat Komitmen usaha ( jenis pelayanan yang akandilaksanakan dan standar pelayanan yang ditetapkan),-8. Surat Pernyataan kesanggupan menjaga keamanan,ketertiban dan kelancaran dalam kawasan fasilitas parkiruntuk umum ( bermeterai)-9. Surat / Rekomendasi dari Dinas teknis(Perhubungan)-10. Fotocpy SIUP,TDP dll ( paket)-11. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung jawab.-12. Fotocopy IMB-13. Fotocopy NPWP/NPWPD-14. Fotocopy Akta Perusahaan-15. Pas foto 3x4 = 5 lmbr

No Jenis Perizinan Persyaratan

34 Izin Usaha Angkutan

-1. Surat Permohonan bermeterai 6000;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan bukti lunasPBB,-4. Gambar sketsa lokasi rencana kapasitas parkirkendaraan yang akan disediakan,-5. Surat Keterangan Usaha dan domisili usaha(memuat kesiapan permodalan),-6. Daftar sumber daya manusia yang akandipekerjakan,-7. Surat Komitmen usaha ( jenis pelayanan yang akandilaksanakan dan standar pelayanan yang ditetapkan),-8. Surat Pernyataan kesanggupan menjaga keamanan,ketertiban dan kelancaran dalam kawasan fasilitas parkiruntuk umum ( bermeterai)-9. Surat / Rekomendasi dari Dinas teknis(Perhubungan)-10. Fotocpy SIUP,TDP dll ( paket)-11. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung jawab.-12. Fotocopy IMB-13. Fotocopy NPWP/NPWPD-14. Fotocopy Akta Perusahaan-15. Pas foto 3x4 = 5 lmbr

35 Izin Trayek AngkutanPedesaan

-1. Surat Permohonan-2. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) ;-3. izin diberikan setelah Konfirmasi Status WajibPajak (KSWP) valid;-4. Efektif setelah PNBP dibayarkan ;

36Persetujuan Hasil AnalisisDampak Lalulintas UntukJalan Kabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan;-2. Dokumen Hasil analisis dampak lalulintas untuk jalanKabupaten/Kota.-3. Rekomendasi dari Instansi Teknis / Tim Teknis;

37

Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang DalamTrayek Perdesaan danPerkotaan dalam 1 (satu)Daerah Kabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan-2. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) ;-3. izin diberikan setelah Konfirmasi Status WajibPajak (KSWP) valid;-4. Efektif setelah PNBP dibayarkan ;-5. Persyaratan Administrasi Lainnya :-6. Surat keterangan domisili yang dikeluarkan olehpejabat berwenang;-7. Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhiseluruh kewajiban sebagai pemegang izinpenyelenggaraan Angkutan Orang dengan KendaraanBermotor Umum Dalam Trayek, bermaterai, danditandatangani pimpinan perusahaan;-8. Surat pernyataan kesanggupan memiliki dan/ataubekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakanfasilitas pemeliharaan Kendaraan bermotor, bermeterai,dan ditandatangani pimpinan perusahaan;-9. Surat perjanjian antara pemilik kendaran atauanggota koperasi dengan perusahaan angkutan umumyang berbentuk badan hukum koperasi;-10. Surat persetujuan penyelenggaraan angkutan orangdalam trayek;-11. Salinan STNK-12. Salinan SRUT (untuk kendaraan baru);-13. Salinan bukti lulus uji berkala (untuk kendaraanbukan baru);-14. Foto kendaraan yang akan diberi izin;

38

Izin PenyelenggaraanTaksi Dan AngkutanKawasan Tertentu YangWilayah OperasionalnyaBerada Dalam DaerahKabupaten/Kota

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. izin diberikan setelah Konfirmasi Status WajibPajak (KSWP) valid.-3. Efektif setelah PNBP dibayarkan.-4. Izin Baru

No Jenis Perizinan Persyaratan

39

Izin Usaha Angkutan LautBagi Badan Usaha YangBerdomisili Dalam DaerahKabupaten/Kota DanBeroperasi Pada LintasPelabuhan Di DaerahKabupaten/Kota (Siupal)

-1. Nomor Induk Berusaha (NIB);-2. Izin Usaha dengan bidang usaha sebagaimanatercantum dalam Peraturan Menteri Perhubungan yangmengatur tentang Terminal Khusus dan TUKS;-3. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atautanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah;

40

Izin Usaha Angkutan LautPelayaran Rakyat BagiOrang Perseorangan atauBadan Usaha yangBerdomisili dan yangBeroperasi Pada LintasPelabuhan Dalam DaerahKabupaten/Kota

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Surat Permohonan Bermeterai 6000-3. Fotocopy akta perusahaan bagi badan usaha-4. Fotocopy KTP Penanggung jawab.-5. Fotocopy NPWP pribadi/perusahaan-6. Fotocopy SITU,SIUP,TDP dll ( 1 paket)-7. Surat Keterangan Usaha dan Domisili perusahaandari desa mengetahui camat;-8. Memiliki paling sedikit 1 (satu) orang tenaga ahlidibidang ketatalaksanaan, Nautis tingkat dasar atau teknispelayaran niaga tingkat dasar yang dibuktikan denganfotocopy ijazah yang dilegalisir-9. Rencana usaha dan rencana operasional kapal(Bussines plan)-10. Memiliki Kapal Layar (KL) berbendera indonesiayang laik laut dan digerakkan sepenuhnya oleh tenagaangin-11. Memiliki Kapal Layar Motor (KLM) Tradisionalberbendera Indonesia berukuran sampai dengan GT 500(Lima Ratus Gross Tonnage) dan digerakkan oleh tenagaangin sebagai penggerak utama dan Motor sebagai tenagapenggerak bantu-12. Memiliki Kapal Motor (KM) berbendera Indonesiadengan ukuran paling kecil GT 7 (Tujuh Gross Tonnage)serta paling besar GT 35 (Tiga Puluh Lima Gross Tonnage)-13. Memiliki Akta Kapal-14. Fotocopy surat ukur kapal yang masih berlaku-15. Fotocopy Sertifikat Keselamatan Kapal yang masihberlaku-16. Crew List (daftar awak kapal) bagi tongkangbermesin

41

Izin TrayekPenyelenggaraanAngkutan Sungai danDanau Sesuaii DenganDomisili OrangPerseorangan Warga atauBadan Usaha

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Surat Permohonan Bermeterai 6000-3. Surat Permohonan bermeterai 6000-4. Fotocopy Akte Perusahaan bagi yang berbadanhukum-5. Fotocopy KTP dan NPWP;-6. Pernyataan sanggup memiliki paling sedikit 1 (satu)unit kapal yang memenuhi persyaratan teknis/kelaikansesuai dengan peruntukan dan rencana trayek yang akandilayani dan peraturan peundang-undangan yang berlaku;-7. Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik;

42

Izin TrayekPenyelenggaraanAngkutan Sungai danDanau untuk Kapal yangMelayani Trayek DalamDaerah Kabupaten/Kotayang Bersangkutan

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Surat Permohonan Bermeterai 6000SuratPermohonan bermeterai 6000-3. Fotocopy Akte Perusahaan bagi yang berbadanhukum-4. Fotocopy KTP dan NPWP;-5. Pernyataan sanggup memiliki paling sedikit 1 (satu)unit kapal yang memenuhi persyaratan teknis/kelaikansesuai dengan peruntukan dan rencana trayek yang akandilayani dan peraturan peundang-undangan yang berlaku;-6. Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik;

No Jenis Perizinan Persyaratan

43

Izin UsahaPenyelenggaraanAngkutan PenyebranganSesuai Dengan DomisiliBadan Usaha

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Surat Permohonan Bermeterai 6000-3. Fotocopy Akte Perusahaan bagi yang berbadanhukum-4. Fotocopy KTP dan NPWP;-5. Pernyataan sanggup memiliki paling sedikit 1 (satu)unit kapal yang memenuhi persyaratan teknis/kelaikansesuai dengan peruntukan dan rencana trayek yang akandilayani dan peraturan peundang-undangan yang berlaku;-6. Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik

44Izin Usaha Jasa TerkaitDengan Perawatan danPerbaikan Kapal

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Surat Permohonan Bermeterai 6000-3. Fotocopy Akte Perusahaan bagi yang berbadanhukum-4. Fotocopy KTP dan NPWP;-5. Daftar Nama Tenaga Ahli di bidang perawatan danperbaikan kapal-6. Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik,-7. Survey Lapangan Pengecekan Persyaratan Teknis.

45Izin Pembangunan danPengoperasian PelabuhanPenumpang

-1. Salinan Dokumen Perjanjian konsesi pengusahaanpelabuhan sesuai ketentuan sebagaimana diatur UUnomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran, PP 61 tahun2009 tentang Kepelabuhanan dan PM Nomor 15 Tahun2015.-2. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Fotocopy Dokumen Rencana Induk Pelabuhan,-5. Izin Lingkungan sesuai dengan ketentuanperundang-undangan;

46Izin Pembangunan danPengoperasian PelabuhanSungai dan Danau

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)-2. Fotocopy Dokumen Rencana Induk Pelabuhan,-4. Izin Lingkungan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;-5. Fotocopy Akte pendirian perusahaan besertapengesahannya;-6. Rekomendasi kesesuaian ruang/izin pemanfaatnruang dari dinas teknis;-7. Perjanjian konsesi dari penyelenggara pelabuhanapabila dananya bersumber dari Badan Usaha Pelabuhan;-8. Sistem dan Prosedur Pelayanan Kapal dan Barang.-9. Fotocopy sertifikat hak pengelolaan lahan (HPL);-10. Penetapan lokasi/Izin lokasi;-13. Kelayakan ekonomi dan finansial;-14. Rekomendasi dinas teknis/tim teknis;-15. Dokumen AMDAL / UKL – UPL dan keputusankelayakan lingkungan dan izin lingkungan;-16. Fotocopy STTS PBB;-17. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerjadan bukti lunas BPJS Kesehatan bagi badan Usahaberbadan hukum;

No Jenis Perizinan Persyaratan

47Izin Badan UsahaPelabuhan di PelabuhanPenumpang

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Fotocopy Aktependirian perusahaan beserta pengesahannya;-2. Fotocopy KTP dan NPWP penanggung jawab danperusahaan;-3. Fotocopy izin usaha-4. Badan usaha yang khusus didirikan dibidangpelabuhan;-5. Memiliki modal disetor sesuai ketentuan;-6. Lapopran keuangan perusahaan minimal 1 (satu)tahun terakhir yang diaudit oleh Akuntan Publik Terdaftar;-7. Proposal rencana kegiatan pelabuhan;-8. Menguasai atau mengoperasikan sarana danprasarana dipelabuhan antara lain lahan dan peralatan;-9. Bukti kepemilikan paling sedikit 2 (dua) orangpegawai tetap bersertifikat yang diterbitkan oleh instansipemerintah/perguruan tinggi dibidang pelayaran;-10. Keterangan pengalaman melakukan kegiatanpenyediaan jasa terkait pelabuhan;-11. Rekomendasi dinas yang membidangi perhubungan /Tim Teknis;-12. Penetapan lokasi/Izin lokasi;-13. Rencana induk pelabuhan;-14. Perjanjian konsesi dari penyelenggara pelabuhanapabila dananya bersumber dari Badan Usaha Pelabuhan;-17. Dokumen AMDAL/UKL-UPL dan keputusan kelayakanlingkungan dan izin lingkungan;-18. Fotocopy STTS PBB;

48Izin PengembanganPelabuhan UntukPelabuhan Penumpang

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Fotocopy Aktependirian perusahaan beserta pengesahannya;-2. Fotocopy KTP dan NPWP penanggung jawab danperusahaan;-3. Fotocopy izin usaha-4. Rekomendasi kesesuaian ruang/izin pemanfaatnruang dari dinas teknis;-6. Penetapan lokasi/Izin lokasi;-7. Rencana induk pelabuhan;-8. Perjanjian konsesi dari penyelenggara pelabuhanapabila dananya bersumber dari Badan Usaha Pelabuhan;-11. Kelayakan ekonomi dan finansial;-12. Rekomendasi dinas teknis/tim teknis;-13. Dokumen AMDAL/UKL-UPL dan keputusan kelayakanlingkungan dan izin lingkungan;-14. Fotocopy STTS PBB;-15. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerjadan bukti lunas BPJS Kesehatan bagi badan Usahaberbadan hukum;

No Jenis Perizinan Persyaratan

49Izin PengoperasianSelama 24 Jam UntukPelabuhan Penumpang

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Fotocopy Aktependirian perusahaan beserta pengesahannya;-2. Fotocopy KTP dan NPWP;-3. Fotocopy akta perusahaan dan pengesahannya bagiusaha berbadan hukum;-4. Surat keterangan usaha dan domisili usaha;-5. Fotocopy izin usaha;-6. Fotocoipy rencana induk DLKr dan DLKppelabuhan pengumpan regional;-7. Fotocopy izin lokasi pembangunan danpengoperasian pelabuhan;-8. Rekomendasi teknis dari kantor UPP kelas III(kantor Syahbandar)-9. Fotocopy izin usaha badan usaha pelabuhanpengumpan regional;-10. Fotocopy izin pembangunan pelabuhan pengumpanlokal;-11. Keterangan bahwa palabuhan telah selesaidibangun;-12. Tersedianya sarana dan prasarana keamanan dankeselamatan pelayanan;-13. Tersedianya fasilitas untuk menjamin kelancaranarus penumpang dan barang;-14. Memiliki sisten pengelolaan lingkungan sesuaidengan yang ditetapkan dalam dokumen lingkungan;-15. Memiliki sisten dan prosedur pelayanan yangditetapkan oleh penyelenggara pelabuhan;-16. Tersedianya tenaga dibidang teknis pengoperasianpelabuhan yang memiliki kualifikasi dan kompetensi yangdibuktikan dengan sertifikat;-17. Berita cara uji coba/lepas dan olah gerak kapal;-18. Surat pernyatan bertanggung jawab penuh ataspengoperasian pelabuhan atau terminal yangbersangkutan;-19. Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturanpeundang-undangan dibidang pelayaran dan lingkunganhidup dan peraturan perundang-undangan lainnya;-20. Rekomendasi dinas teknis terkait/tim teknis;-21. Fotocopy STTS PBB;-22. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberikerja dan bukti lunas BPJS Kesehatan bagi badan Usahaberbadan hukum;

No Jenis Perizinan Persyaratan

50Izin Pekerjaan Pengerukandi Wilayah PerairanPelabuhan Penumpang

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Fotocopy Aktependirian perusahaan beserta pengesahannya; FotocopyKTP dan NPWP;-2. Fotocopy akta perusahaan dan pengesahannya bagiusaha berbadan hukum;-3. Surat keterangan usaha dan domisili usaha;-4. Fotocopy izin usaha;-5. Peta Laut yang menggambarkan lokasi dan tempatpembuangan material keruk yang telah mendapatkanpersetujuan dari Otoritas Pelabuhan atau UnitPenyelenggara Pelabuhan yang dilengkapi denganKoordinat geografis;-6. Petaqq Pengukuran Kedalaman awal (predredgesounding) dari lokasi yang akan dikerjakan;-7. Profil/potongan memanjang, melintang dan volumekeruk;-8. Alignment alur pelayaran;-9. Hasil penyelidikan tanah lokasi yang akan di kerukuntuk mengetahui jenis dan struktur dari tanah;-10. Hasil Pengamatan arus untuk lokasi pembuanganmaterial keruk di laut;-11. Dokumen lingkungan yang telah disahkan olehpejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangandi bidang lingkunganhidup;-12. Berita Acara hasil peninjauan lapangan oleh TimTeknis Terpadu;-13. Daftar Peralatan berupa :-14. Jenis Kapal Keruk Hopper, dan/atau non hopper;-15. Rekomendasi dinas teknis terkait/tim teknis;-16. Fotocopy STTS PBB;

51Izin Reklamasi di WilayahPerairan PelabuhanPenumpang

-1. Persyaratan Badan Usaha, dengan ketentuanmemiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Fotocopy Aktependirian perusahaan beserta pengesahannya;-2. Fotocopy KTP dan NPWP;-3. Surat keterangan usaha dan domisili usaha;-4. Peta Laut yang menggambarkan lokasi Reklamasiyang telah mendapatkan persetujuan dari OtoritasPelabuhan atau Unit Penyelenggara Pelabuhan yangdilengkapi dengan Koordinat geografis;-5. Peta Pengukuran Kedalaman awal (predredgesounding) dari lokasi yang akan dikerjakan;-6. Berita Acara hasil peninjauan lapangan oleh TimTeknis Terpadu;-7. Daftar Peralatan-8. Profil/potongan memanjang, melintang dan volumekeruk;-9. Dokumen lingkungan yang telah disahkan olehpejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangandi bidang lingkunganhidup;

52

Izin Pengelolaan TerminalUntuk KepentinganSendiri (TUKS) di DalamDaerah Lingkungan KerjaPelabuhan (DLKR),Daerah LingkunganKepentingan Pelabuhan(DKLP) PelabuhanPenumpang

-1. Nomor Induk Berusaha (NIB);-2. Izin Usaha dengan bidang usaha sebagaimanatercantum dalam Peraturan Menteri Perhubungan yangmengatur tentang Terminal Khusus dan TUKS;-3. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atautanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah;-7. Izin lingkungan sesuai ketentuan perundang-undangan.

No Jenis Perizinan Persyaratan

53Izin Mendirikan BangunanTempat Pendaratan DanLepas Landas Helicopter

-1. Nomor Induk Berusaha (NIB);-2. Surat Permohonan bermeterai 6000;-3. Fotocopy KTP Pemohon;-4. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetanggadiketahui Kades/Lurah dan Camat;-5. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah dan Camat;-6. Denah Lokasi/ Site Plan;-7. Rancang bangun helikopter termasuk peta situasi dangambar denah serta potongannya;-8. Data jenis helikopter yang akan dilayani;-9. Rencana penggunaan /pemanfaatan helikopter;-10. Struktur organisasi dan personil penyelenggaraheliport;-11. Gambar bangunan terkait kelayakan dan kekuatanstruktur bangunan elevated heliport atau konstruksiplatform dari instansi yang berwenang dan/atau badanhukum;-12. Dokumen UKL-UPL-13. Fotocopy bukti kepemilikan tanah/bukti sewamenyewa tanah dan/atau gedung/bangunan;-14. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan;-15. Fotocopy WPWP/NPWPD;-16. Fotocopy Bukti setoran pajak/retribusi daerah;-17. Rekomendasi dari instansi teknis terkait / Tim Teknis;-18. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan, Komunikasidan Informatika/ pejabat yang berwenang

54

Izin Usaha, IzinPembangunan Dan IzinOperasi PrasaranaPerkereta Apian UmumYang Jaringan JalurnyaDalam 1 (Satu) DaerahKabupaten/Kota

55

Izin Operasi SaranaPerkereta Apian UmumYang Jaringan JalurnyaMelintasi Batas 1 (Satu)Daerah Kabupaten/Kota

56

Izin Pengadaan AtauPembangunan PerkeretaApian Khusus, IzinOperasi Dan IzinPenetapan Jalur KeretaApi Khusus YangJaringannya Dalam DaerahKabupaten/Kota

No Jenis Perizinan Persyaratan

57

Izin Usaha Simpan PinjamKoperasi Untuk KoperasiDengan WilayahKeanggotaan DalamDaerah Kabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan-2. Nomr Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili-4. Bukti setoran modal sendiri berupa rekeningtabungan atas nama koperasi, pada bank umum untuk KSPdan bank syariah untuk KSPPS;-5. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasipada USP/USPPS berupa rekening tabungan atas namakoperasi yang di sediakan oleh Koperasi kepadaUSP/USPPS Koperasi, pada bank umum untuk USP danbank syariah untuk USPPS;-6. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahunyangmenjelaskan mengenai rencana permodalan, rencanakegiatan usaha, seta rencana bidang orgnisasi dan sumberdaya manusia;-7. Adminitrasi dan pembukuan usaha simpan pinjampada KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secarakhusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;-8. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dancalon pengelola;-9. Memiliki kantor dan sarana kerja;-10. Memiliki Dewan pengawas Syariah (DPS) denagnrekomendasi Dewan Syariah Nasional-Majelis UlamaIndonesia atau Majelis Ulama Indonesiaprovinsi/kabupaten/kota setempat atau memiliki sertifikatpendidikan dan pelatiahn DPS dari Dewan SyariahNasional-M-11. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

58Izin Pembukaan KantorCabang, CabangPembantu Dan Kantor Kas

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)

59Izin Prinsip PenanamanModal/ PendaftaranPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-5. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

60Izin Prinsip PerluasanPenanaman Modal / IzinUsaha PerluasanPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Usaha Perusahaan Induk;-5. Akta Pembukaan Kantor Cabang dan PengangkatanKepala Kantor Cabang;-6. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang;-7. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha kantorcabang;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;.

No Jenis Perizinan Persyaratan

61Izin Usaha PerubahanPenanaman Modal / IzinPrinsip PerubahanPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Surat Permohonan ditandatangani oleh Direksi /Pimpinan Perusahaan bermaterai cukup dan StempelPerusahaan;-5. Rekaman izin usaha/izin Usaha Perluasan yangmencantumkan lokasi proyek dan atau alamat Perusahaanyang dimohonkan untuk diubah;-6. Rekaman akta pendirian perusahaan dilengkapidengan pengesahan anggaran dasar perusahaan danpersetujuan/pemberitahuan perubahan (apabila ada) dariMenteri Hukum dan HAM;-7. Untuk Perubahan lokasi proyek dan/atau alamatperusahaan dilengkapi dengan data pendukung beruparekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamatPerusahaan;-8. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek:-9. Rekaman Akta Perubahan tempat kedudukan besertapersetujuan Menteri Hukum dan HAM apabila lokasikantor pusat perusahaan yang baru berbedaKabupaten/Kota dengan lokasi lama;-10. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;-11. Lkpm periode terakhir dan tanda terimapenyampaian dari ptsp pusat di bkpm/bpmptsp provinsi/kabupaten/kota;-12. Surat kuasa bermeterai cukup dan stempelperusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secaralangsung oleh direksi/pimpinan perusahaan;-13. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

62Izin Prinsip PenggabunganPerusahaan PenanamanModal

-1. Surat Permohonan;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Usaha Perusahaan Induk;-5. Akta Pembukaan Kantor Cabang dan PengangkatanKepala Kantor Cabang;-6. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang;-7. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha kantorcabang;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

63 Izin Usaha PenanamanModal

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Rekaman izin usaha/izin Usaha Perluasan yangmencantumkan lokasi proyek dan atau alamat Perusahaanyang dimohonkan untuk diubah;-5. Rekaman akta pendirian perusahaan dilengkapidengan pengesahan anggaran dasar perusahaan danpersetujuan/pemberitahuan perubahan (apabila ada) dariMenteri Hukum dan HAM;-6. Untuk Perubahan lokasi proyek dan/atau alamatperusahaan dilengkapi dengan data pendukung beruparekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamatPerusahaan;-7. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek:-8. Rekaman Akta Perubahan tempat kedudukanbeserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM apabilalokasi kantor pusat perusahaan yang baru berbedaKabupaten/Kota dengan lokasi lama;-9. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;-10. Lkpm periode terakhir dan tanda terimapenyampaian dari ptsp pusat di bkpm/bpmptsp provinsi/kabupaten/kota;-11. Surat kuasa bermeterai cukup dan stempelperusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secaralangsung oleh direksi/pimpinan perusahaan.-12. Aspek legalitas badan hukum, berupa: 1. aktapendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telahmendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuandari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia; 2. NPWPperusahaan yang telah dilakukan Konfirmasi Status W-13. Aspek legalitas tempat kedudukan yaitu legalitasalamat kantor pusat perusahaan dan/atau legalitas lokasiproyek perusahaan berupa Akta Jual Beli (AJB), sertifikatHak Atas Tanah (HGB/HGU), perjanjian sewa menyewaatau perjanjian pinjam pakai untuk-14. Aspek legalitas lingkungan berupa dokumenPengelolaan Lingkungan Hidup;-15. Bukti penerimaan LKPM periode terakhir secaradaring melalui SPIPISE untuk perusahaan yang sudahmemiliki kewajiban untuk menyampaikan LKPM;-16. Surat kuasa bila pengajuan permohonan tidakdilakukan secara langsung oleh Pimpinan Perusahaan.-17. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

64 Izin Usaha PerluasanPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Izin Usaha Perusahaan Induk;-5. Akta Pembukaan Kantor Cabang dan PengangkatanKepala Kantor Cabang;-6. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang;-7. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha kantorcabang;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

No Jenis Perizinan Persyaratan

65 Izin Usaha PerubahanPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Surat Permohonan ditandatangani oleh Direksi /Pimpinan Perusahaan bermaterai cukup dan StempelPerusahaan;-5. Rekaman izin usaha/izin Usaha Perluasan yangmencantumkan lokasi proyek dan atau alamat Perusahaanyang dimohonkan untuk diubah;-6. Rekaman akta pendirian perusahaan dilengkapidengan pengesahan anggaran dasar perusahaan danpersetujuan/pemberitahuan perubahan (apabila ada) dariMenteri Hukum dan HAM;-7. Untuk Perubahan lokasi proyek dan/atau alamatperusahaan dilengkapi dengan data pendukung beruparekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamatPerusahaan;-8. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek:-9. Rekaman Akta Perubahan tempat kedudukanbeserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM apabilalokasi kantor pusat perusahaan yang baru berbedaKabupaten/Kota dengan lokasi lama;-10. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamatPerusahaan yang baru;-11. Lkpm periode terakhir dan tanda terimapenyampaian dari ptsp pusat di bkpm/bpmptsp provinsi/kabupaten/kota;-12. Surat kuasa bermeterai cukup dan stempelperusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secaralangsung oleh direksi/pimpinan perusahaan;-13. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atasmaterai 6000;

66 Izin Usaha PenggabunganPenanaman Modal

-1. Surat Permohonan;Nomor Induk Berusaha (NIB)Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-2. Izin Usaha Perusahaan Induk;-3. Akta Pembukaan Kantor Cabang dan PengangkatanKepala Kantor Cabang;-4. KTP dan NPWP Kepala Kantor Cabang;-5. Surat Pernyataan tentang lokasi usaha kantorcabang;-7. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

67 Izin Investasi

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-5. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;

68 Surat Izin UsahaPerikanan (SIUP)

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Rencana Usaha meliputi rencana Investasi, rencanaKapal, dan rencana Operasional;-4. Surat Keterangan domisili usaha bagi perusahaan-5. Fotokopi akta pendirian perusahaan denganmenunjukkan aslinya-6. Surat Pernyataan bermeterai cukup dari pemilikkapal atau penanggung jawab perusahaan yangmenyatakan kebenaran dokumen dan kesediaan mematuhidan melaksanakan semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku-7. Surat Kuasa bermeterai (Jika dikuasakan) dan PasPhoto 3x4 (2 Lembar) 4x6 (2 Lembar) pemilik kapal ataupenanggung jawab perusahaan.

No Jenis Perizinan Persyaratan

69

Surat Izin UsahaPertambangan (IUP)Pembudidayaan Ikan yangUsahanya Dalam DaerahKabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Rencana Usaha meliputi rencana Investasi, rencanaKapal, dan rencana Operasional;-4. Surat Keterangan domisili usaha bagi perusahaan-5. Fotokopi akta pendirian perusahaan denganmenunjukkan aslinya-6. Surat Pernyataan bermeterai cukup dari pemilikkapal atau penanggung jawab perusahaan yangmenyatakan kebenaran dokumen dan kesediaan mematuhidan melaksanakan semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku-7. Surat Kuasa bermeterai (Jika dikuasakan) dan PasPhoto 3 x 4 (2 Lembar) 4 x 6 (2 Lembar) pemilik kapalatau penanggung jawab perusahaan

70Bukti Pencatatan KapalPerikanan (Bpkp) UntukNelayan Atau Kapal > 5GT

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perikanan);-5. Foto copy bukti kepemilikan kapal (grosse akte)atau akta hipotik dan/atau perubahannya;-6. Rekomendasi dari Direktur Jenderal PerikananBudidaya, untuk kapal pengangkut ikan hasil budidaya;-7. Foto copy Surat ukur kapal;-8. Foto copy surat tanda kebangsaan kapal;-9. Foto copy sertifikat kelaikan dan pengawakan kapaluntuk kapal penangkap Ikan atau foto copy sertifikatkeselamatan untuk kapal pengangkut ikan;-10. Foto kapal keseluruhan tampak samping denganukuran 5 x 10 Cm sebanyak 2 lembar (berwarna)-11. Surat keterangan penghapusan dari daftar kapalyang diterbitkan oleh negara asal untuk kapal perikananyang dibeli atau diperoleh dari luar negeri dan sudahterdaftar di negara asal; dan-12. Surat pernyataan bermaterai cukup yangmenyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data daninformasi yang disampaikan.

71Bukti Pencatatan KapalPerikanan (Bpkp) UntukNelayan Atau Kapal > 5GT

No Jenis Perizinan Persyaratan

72Izin Usaha Dan TandaDaftar Usaha Pariwisata(Tdup) Daerah Kabupaten/ Kota

-1. Surat Permohonan-2. NIB (Nomor nduk Berusaha)-3. Izin Lokasi;-4. Izin Lingkungan;-5. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-6. IMB atau bukti perjanjian sewa menyewabangunan/kantor/ruangan bagi Pelaku Usaha yangmengunakan bangunan/kantor/ruangan bukan miliksendiri;-7. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-8. Fotocopy KTP Penanggung Jawan Usaha;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;-Persyaratan Untuk Izin Usaha dan Tanda Daftar UsahaSPA ditambahkan : .-1. Daftar Peralatan yang digunakan;-2. Daftar karyawan / pegawai-3. Foto seluruh badan karyawan/pegawai yangdipekerjakan;-4. Foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar;-5. Rekomendasi dari instansi teknis ( Dinas Kesehatandan Dinas Pariwisata);-6. Rekomendasi dari Kepolisian setempat;-7. Surat Pernyataan persetujuan tetangga diketahuiKepala Desa dan Camat;-8. Jadwal waktu buka tutup;-9. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

73Izin Usaha Pertanian yangkegiatan usahanya dalamDaerah Kabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan bermeterai 6000-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Usaha;-4. Fotocopy NPWP Penanggung Jawab dan NPWPPerusahaan;-5. Fotocopy Akte Perushaan beserta Pengesahannya;-6. Rekomendasi Kesesuaian RTRW/ Rencana Deatail TataRuang Daerah Kabupaten.-7. Izin Lokasi-8. Profil Perusahaan yang memuat tentang RencanaUsaha, komposisi kepemilikan Saham, susunan pengurusdan rencana Kerja Pembangunan Kebun termasuk rencanaFasilitas Pembangunan Kebun Masyarakat;-9. Izin Lingkungan SPPL,UKL-UPL, Amdal);-10. Surat Keterangan Usaha/Domisili Perusahaan dariDesa/Lurah diketahui Camat;-11. Rekomendasi Teknis Ketersediaan Lahan dari Dinasyang membidangi Kehutanan, Perkebunan dan Pertanian,apabila yang dimohon berada dalam kawasan hutan;-12. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku;-13. Pernyataan kesanggupan menerapkan system jaminanmutu pangan hasil pertanian-14. Pernyataan kesanggupan melakukan kegiatan usahapaling lambat 6 (enam) bulan sejak diterbitkan izin usaha;dan-15. Penyataan kesediaan melakukan kemitraan-16. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

74

Izin Usaha ProduksiBenih/Bibit ternak danpakan, fasilitaspemeliharaan hewan,rumah sakit hewan/pasarhewan, rumah potonghewan

-1. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Usaha;-2. Fotocopy NPWP Penanggung Jawab dan NPWPPerusahaan;-3. Fotocopy Akte Perushaan beserta Pengesahannya;-4. Izin Lokasi;-5. Izin Tenaga Asing (jika memakai Tenaga Asing);-6. Izin Pemasangan Instalasi dan Peralatan;-7. Izin Lingkungan SPPL, UKL -UPL, Amdal);-8. Rekomendasi dari Distributor Resmi tentangpenunjukan sebagai Sub Distribuitor;-9. Surat Keterangan Usaha / Domisili Perusahaan dariDesa/Lurah diketahui Camat;-10. Rekomendasi dari Dinas yang membidangi BidangPertanian/Tim Teknis;-11. Surat Pernyataan tentang kebenaran dan KeabsahanDokumen yang disampaikan dan dapat dipertangungjawabkan;

75

Izin Usaha Pengecer (Toko, Retail, SubDistributor obat hewandan obat-obat pertanianlainnya )

-1. Surat Permohonan;-2. NIB;-3. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Usaha;-4. Fotocopy NPWP Penanggung Jawab dan NPWPPerusahaan;-5. Fotocopy Akte Perushaan beserta Pengesahannya;-6. Surat Rekomendasi/Penunjukan sebagai subdistributor dari Distributor Pusat; Fotocopy Izinmendirikan bangunan (IMB);-7. Pernyataan Kesediaan dan Kesanggupan menanganiDampak Lingkungan (SPPL, UKL-UPL, Amdal);-8. Surat Pernyataan Kesediaan menyampaikan laporanberkala kepada Instansi yang membidangi Peternakan danPertanian;-9. Surat Pernyataan kesediaan menyiapkan lemaripendingin tempat penyimpanan;-10. Fotocopy BPJS Kesehatan;-11. Rekomendasi penunjukan sebagai Sub Distributor dariDistributor

76Surat Izin UsahaPerdagangan (SIUP) untukPerseroan Terbatas (PT)Tbk.

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui SistemPerizinan Online (OSS)-3. Fotocopy KTP Direktur/Penanggung Jawab.-4. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-5. Surat Keterangan Usaha/Domisili Perusahaan dariDesa/Lurah diketahui Camat;-6. Fotocopy Akta Perusahaan beserta pengesahannya;-7. Rekomendasi dari instansi teknis/tim teknis jikadiperlukan;-8. Bagi Perusahaaan Industri yang dikecualikan darikewajiban berlokasi di Kawasan Industri sebagaimanadimaksud dalam Pasal 8 ayat (2), ayat (3), dan ayat (4)Permen Perindustrian No 15 tahun 2019 memiliki SuratKeterangan;-9. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkanketentuan peraturan perundang-undangan.-10. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

77Surat Izin UsahaPerdagangan (SIUP) untukKoperasi

-1. NIB Perusahaan;-2. Fotocopy KTP Dewan Pengurus dan Dewan PengawasKoperasi;-3. Fotocopy NPWP Koperasi;-4. Daftar Susunan Dewan Pengurus dan DewanPengawas;-5. Surat Keterangan Usaha/Domisili Koperasi dariDesa/Lurah diketahui Camat;-6. Fotocopy Akta Pendirian Koperasi besertapengesahannya;-7. Neraca Koperasi;-8. Rekomendasi dari instansi teknis/tim teknis jikadiperlukan;

78Surat Izin UsahaPerdagangan PerusahaanPerseorangan

-1. Surat Permohonan;-2. NIB Perusahaan;-3. Fotocopy KTP Direktur/Penanggung Jawab.-4. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-5. Surat Keterangan Usaha/Domisili Perusahaan dariDesa/Lurah diketahui Camat;-6. Fotocopy Akta Perusahaan beserta pengesahannya;-7. Rekomendasi dari instansi teknis/tim teknis jikadiperlukan;

No Jenis Perizinan Persyaratan

79 Tanda Daftar Perusahaan(TDP)

-Permohonan Baru TDP Kantor Pusat.-1) Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT)-a. NIB Perusahaan;-b. Surat Permohonan lengkap dengan lampirannya;-c. Fotocopy Akta Perusahaan beserta Pengesahannya,dan Akta Perubahan apabila Perubahan;-d. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;-e. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usahaperusahaan-f. NPWP Perusahaan.-2) Perusahaan benrbentuk CV,Firma, dan Koperasi.-a. Surat Permohonan lengkap dengan lampirannya;-b. NIB Perusahaan;-c. Fotocopy Akta Perusahaan beserta Pengesahannya,dan Akta Perubahan apabila Perubahan;-d. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;-e. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usahaperusahaan-f. NPWP Perusahaan.-3) Perusahaan Perorangan :-a. Surat Permohonan lengkap dengan lampirannya;-b. NIB Perusahaan; Fotocopy akta PendirianPerusahaan beserta Pengesahannya apabila ada;-c. Fotocopy KTP Pemilik atau pengurus ataupenanggung jawab;-d. NPWP-4) Perusahaan lain (Badan Usaha Lain)-a. Surat Permohonan lengkap dengan lampirannya;-b. NIB Perusahaan;-c. Fotocopy akta Pendirian Perusahaan besertaPengesahannya apabila ada;-d. Fotocopy KTP Pemilik atau pengurus ataupenanggung jawab;-e. Fotocopy NPWP-5) Permohonan Baru Kantor Cabang, Perwakilan/Pembantu.-a. Surat Permohonan lengkap dengan lampirannya;-b. NIB Perusahaan;-c. Fotocopy Akta Pembukaan Cabang Perusahaanbeserta Pengesahannya;-d. Surat Penunjukan atau Surat Keterangan yangdipersamakan sebagai Kantor Cabang, Perwakilan atauPembantu;-e. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Cabang;-f. Fotocopy TDP Kantor Pusat;-g. Surat Keterangan Domisili Kantor Cabang,Perwakilan atau Pembantu;-h. NPWP Kantor Cabang< Perwakilan atau Pembantu.

80Izin Pengelolaan PasarRakyat, PusatPerbelanjaan dan IzinUsaha Toko Swalayan.

-1. Surat Permohonan berterai 6000;-2. NIB Perusahaan;-3. Surat Pernyataan Kebenaran dan keabsahandokumen dengan dilengkapi Meterai 6000;-4. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan danmematuhi ketentuan yang berlaku bermeterai 6000;-5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertapengesahannya;-6. Fotocopy KTP penanggung jawab;-7. Fococopy NPWP Perusahaan;-8. Fotocopy Dokumen hasil analisa Kondisi sosialEkonomi Setempat;-9. Rekomendasi Hasil Analisa Kondisi Sosial EkonomiMasyarakat Setempat;-10. Fofocopy Izin Mendirikan Bangunan;-3. Mengisi Form Pemenuhan Komitmen;-4. Fotocopy KTP Pemohon;-5. Fotocopy SIUP dan Izin Usaha Industri/ Izin usahalain dari instansi teknis;

No Jenis Perizinan Persyaratan

81 Tanda Daftar Gudang(TDG)

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Izin Komersial /Operasional OSS;-6. Fotocopy status Kepemilikan tempat Usaha(Sertifikat, Sewa Kontrak;-7. Fotocopy IMB;-8. Fotocopy NPWP Perusahaan, Direksi dan PemegangSaham;-9. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertaPengesahannya;-10. Surat Keterangan domisili Perusahaan dari desamengetahui camat;-11. Surat Pernyataan/Persetujuan Tetangga;

82Surat KeteranganPenyimpanan Barang(SKPB)

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. Fotocopy Dokumen Perizinan Pendirian gudang.-3. Fotocopy Perjanjian Pemakaian atau penguasaangudang dengan pemilik gudang.-4. Uraian jenis dan volume barang yang disimpan;-5. Fotocopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);-6. Daftar Rencana masuk dan keluar barang darigudang;-7. Fotocopy PBB-8. Fotocopy akte perusahaan dan pengesahannya bagiusaha berbadan hukum.

83Surat Tanda PendaftaranWaralaba (STPW) untukpenerima Waralaba dariwaralaba dalam negeri

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. Fotocopy Dokumen Perizinan.-3. Prospektus Penawaran Waralaba dari PemberiWaralaba;-4. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)pemberi Waralaba;-5. Fotocopy akta Pendirian Perusahaan danpengesahannya bagi usaha berbadan hukum.-6. Fotocopy tanda bukti bukti pendaftaran HKI;-7. Fotocopy KTP Penangung Jawab Perusahaan;-8. Daftar/Komposisi penggunaan tenaga kerja;-9. Komposisi barang/bahan baku yang di waralabakan.

84

Surat Tanda PendaftaranWaralaba (STPW) untukpenerima Waralabalanjutan dari waralabadalam negeri.

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. Fotocopy Dokumen Perizinan.-3. Prospektus Penawaran Waralaba dari PemberiWaralaba;-4. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)pemberi Waralaba;-5. Fotocopy akta Pendirian Perusahaan danpengesahannya bagi usaha berbadan hukum.-6. Fotocopy tanda bukti bukti pendaftaran HKI;-7. Fotocopy KTP Penangung Jawab Perusahaan;-8. Daftar/Komposisi penggunaan tenaga kerja;-9. Komposisi barang/bahan baku yang di waralabakan.

85

Surat Tanda PendaftaranWaralaba (STPW) untukpenerima Waralabalanjutan dari waralabaluar negeri

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. Fotocopy Dokumen Perizinan.-3. Prospektus Penawaran Waralaba dari PemberiWaralaba;-4. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)pemberi Waralaba;-5. Fotocopy akta Pendirian Perusahaan danpengesahannya bagi usaha berbadan hukum.-6. Fotocopy tanda bukti bukti pendaftaran HKI;-7. Fotocopy KTP Penangung Jawab Perusahaan;-8. Daftar/Komposisi penggunaan tenaga kerja;-9. Komposisi barang/bahan baku yang di waralabakan.

No Jenis Perizinan Persyaratan

86

Surat Izin UsahaPerdagangan MinumanBeralkohon golongan Bdan C untuk Pengecer danpenjual langsung minumditempat.

-1. Surat Permohonan Bermeterai 6000;-2. NIB Perusahaan melalui Sistem Perizinan Online(OSS)-3. Surat Penunjukan dari Distributor atau Sub.Distributor sebagai penjual langsung minuman beralkohol;-4. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-5. Fotocopy KTP Penangung Jawab Perusahaan;-6. Rekomendasi dari Instansi Teknis.-7. Fotocopy akta Pendirian Perusahaan danpengesahannya bagi usaha berbadan hukum.-8. Surat Keterangan Domisili dan Keterangan Usahadari Desa Mengetahui Camat;-9. Surat Pernyataan Tentangga Mengetahui KepalaDesa dan Camat;-10. Berita Acara Hasil Peninjauan Lokasi oleh Tim Teknis.

87 Izin Usaha Industri (IUI)Kecil dan Menengah;

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui SistemPerizinan Online (OSS)-3. Surat Keterangan Usaha dan Domisili usahaperusahaan dari Desa mengetahui camat;-4. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;-5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);-6. Dokumen UKL-UPL/Amdal;-7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertaPengesahannya;-8. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-9. Fotocopy bukti Kepemilikan Penguasaan Tanah;-10. Surat Pernyataan tidak keberatan untuk IUI Kecil;-11. Risalah Pertimbangan Teknis dari Pertanahan;-12. Alamat dan Pasword Enail Aktif;-13. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

88Izin Usaha PerluasanIndustri (IUPI) bagiindustri kecil danmenengah.

-1. Surat Permohonan;-2. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui SistemPerizinan Online (OSS)-3. Surat Keterangan Usaha dan Domisili usahaperusahaan dari Desa mengetahui camat;-4. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;-5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);-6. Dokumen UKL-UPL/Amdal;-7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan besertaPengesahannya;-8. Fotocopy NPWP Perusahaan dan NPWP PenanggungJawab;-9. Fotocopy bukti Kepemilikan Penguasaan Tanah;-10. Surat Pernyataan tidak keberatan untuk IUI Kecil;-11. Risalah Pertimbangan Teknis dari Pertanahan;-12. Alamat dan Pasword Enail Aktif;-13. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

89Izin Usaha KawasanIndustri (IUKI) yanglokasinya di daerahkabupaten/kota;

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Foto Copy izin lokasi-5. Foto Copy izin lingkungan-6. Foto copy surat persetujuan dokumen Andal lalinkawasan industri-7. Foto copy Rencana Tapak Tanah (site plan) kawasanindustri yang sudah disahkan oleh instansi yangberwenang-8. Laporan data kawasan industri mengenai kemajuanpembangunan kawasan industri triwulan terakhir denganmenggunakan format sesuai formulir PMK-4-9. Foto copy pelepasan hak atau sertifikat atas tanahyang telah dikuasai dan siap digunakan-10. Foto copy dokumen tata tertib kawasan industri(estate regulation) yang sesuai dengan pedoman teknispembangunan kawasan industry-11. Susunan pengurus/ pengelola kawasan industri-12. Telah dilakukan pemeriksaan lapangan-13. Dokumen lain yang dipersyaratkan peraturanperundang-undangan-14. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

90Izin Perluasan KawasanIndustri (IPKI) (yanglokasinya dalam Daerahkabupaten/kota

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Foto Copy IUKI-5. Surat pernyataan dari Perusahaan KawasanIndustri bahwa lahan perluasan kawasan berada di dalamKawasan Peruntukan Industri sesuai RTRW denganmenggunakan format sesuai formulir PMK-2 sebagaimanatercantum dalam lampiran Peraturan Menteri nomor-6. Data laporan kawasan industri 2 (dua) tahunterakhir dengan menggunakan format sesuai formulirPMK-6 sebagaimana tercantum dalam lampiran PeraturanMenteri nomor 339/MIND/PER/6/2016-7. Fotocopy perubahan izin lingkungan-8. Fotocopy Surat persetujuan Dokumen PerubahanANDALALIN Kawasan Industri-9. Fotocopy Surat Pelepasan Hak atau sertifikat atastanah yang siap digunakan dan dikuasai-10. Susunan pengurus/ pengelola kawasan industri-11. Telah dilakukan pemeriksaan lapangan-12. Dokumen lain yang dipersyaratkan peraturanperundang-undangan-13. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000

No Jenis Perizinan Persyaratan

91

Izin Mendirikan/IzinOperasional Rumah SakitKelas C dan D, sertaFasilitas PelayananKesehatan Tingkat DaerahKabupaten/Kota

-1. Surat Permohonan-2. Nomor Induk Berusaha (NIB)-3. Surat Keterangan Domisili usaha bagi perusahaan;-4. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen di atas materai6000;-5. Fotocopy KTP Pemohon;-6. Fotocopy sertifikat laik higyene sanitasi jasa boga,izin penyelenggaraan radiologi diagnostik, izinpenyelenggaraan unit pelayanan analisis;-7. Daftar Sumber Daya Manusia ( daftar tenagakesehatan dilengkapi SIP dan tenaga non medis);-8. Gambar design dan foto bangunan serta sarana danprasarana pendukung;-9. Fotocopy Profil Rumah Sakit meliputi Visi, Misi,lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi;-10. Fotocopy UKL-UPL dari Dinas Lingkungan Hidup;-11. Fotocopy Akta Pendirian Badan Hukum Pemohon;-12. Fotcopy Study Kelayakan;-13. Fotocopi IMB atas nama Badan Hukum pemilik;-14. Fotocopu izin terkait dengan keselamatan kerja dankesehatan kerja (K3);-15. Fotocopy Surat Izin Penggunaan Air (SIPA);-16. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denahbangunan yang diusulkan;-17. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung jawabTeknis;-18. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingtenaga teknis/ Admin;-19. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti programpemantapan mutu;-20. Data Kelengkapan bangunan; dan-21. Data Kelengkapan Peralatan medis dan non medis.

92Izin Apotik, Toko Obat,Toko Alat Kesehatan danOptikal