istc

Internasional Standar Penanganan Tuberkulosis

edisi 2

Adria Rusli 26 Mei 2011

Internasional Standar Penanganan Tuberkulosis

edisi 2

• Standard untuk diagnosis 6• Standard untuk pengobatan 7• Standar untuk penanganan tb

dgn infeksi HIV dan kondisi komorbid lain 4• Standard untuk kesehatan masyarakat 4

STANDARD UNTUK DIAGNOSIS

Standard 1

Setiap orang dgn batuk produktif ≥ 2-3 mgg yg tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk tb

addendum

Standard 2• Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak)

yg diduga menderita tb paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 X yg diperiksa di lab yg kualitasnya terjamin.

• Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.

Standard 3Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yg diduga menderita tb ekstra-paru,

spesimen dari bagian tubuh yg sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan hispatologi.

addendum

Standard 4

• Semua orang dgn temuan foto toraks diduga tb seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

Standard 5• Diagnosis tb paru sediaan apus negatif

harus didasarkan kriteria berikut: • minimal 2 X pemeriksaan dahak mikroskopik

negatif (termasuk minimal 1kali dahak pagi hari);

• temuan foto toraks sesuai tb• dan tidak ada respons terhadap antibiotik

spektrum luas • catatan :fluorokuinolon harus dihindari

karena aktif terhadap M. tb complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tb.

Untuk pasien ini biakan dahak harus dilakukan.

• Pada pasien yg sakit berat atau diketahui atau diduga terinveksi HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung ke arah tb, pengobatan tb harus dimulai.

Standard 6• Pada semua anak yg diduga menderita tb

intratoraks yakni paru, pleura, dan kelenjar getah bening mediastinum atau hilus

• konfirmasi bakteriologis harus dilakukan dgn pemeriksaan dahak

(dengan cara batuk, kumbah lambung, atau induksi dahak)

Untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan.

• Jika hasil bakteriologis negatif, diagonis tb harus didasarkan pd • kelainan radiografi toraks sesuai tb,• riwayat terpajan kasus tb yg menular, • bukti infeksi (uji tuberkulin positif atau interferon gamma

release assay) • dan temuan klinis yang mendukung ke arah tb.

• Utk anak yg diduga menderita tb ekstra-paru spesimen dari lokasi yg dicurigai harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biakan dan histopatologis

addendum

Standard untuk Pengobatan

Standard 7• Setiap praktisi yg mengobati pasien tb

mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yg penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat.

• Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan panduan obat yg memadai tetapi juga memanfaatkan pelayanan kesehatan lokal dan sarana lain,

• jika memungkinkan menilai kepatuhan pasien serta dpt menangani ketidakpatuhan bila terjadi

Standard 8• Semau pasien (termasuk mereka yang

terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati harus diberi obat yg disepakati secara internasional menggunakan obat yg bioavailabilitinya telah diketahui.

• Fase inisial harusnya terdiri dari H, R, Z dan E

• Fase lanjutan seharusnya terdiri dari H dan R diberikan selama 4 bulan.

• Dosis obat anti –tb yg digunakan harus sesuai dgn rekomendasi internasional

• Kombiansi dosis tetap yang terdiri dari • 2 obat (H dan R • 3 obat (H, R dan Z), • 4 obat (H,R,Z dan E)

• sangat direkomendasi

addendum

Standard 9• Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) terhadap

pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yg berpihak kepada pasien, berdasarkan • kebutuhan pasien • dan rasa saling menghormati antara pasien dan

penyelenggaraan kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien.

• Pengawasa dan dukungan seharusnya berbasis individu dan harus memanfaatkan bermacam – macam intervensi yg direkomendasikan dan layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.

• Elemen utama dalam strategi yg berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi.

• Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan.

• Cara-cara ini dapat mencangkup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) serta indentifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan obat (untuk tb dan,jika memungkinkan untuk HIV) yg dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan.

• Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan dapat diberikan untuk mendukung kepatuhan.

Standard 10• Respons terhadap terapi pd pasien tb paru harus

dimonitor dengan pemeriksaaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen ) saat fase inisial selesai (2 bln).

• Jika apus dahak positif pd fase akhir inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulan ketiga dan jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap H dan R harus dilakukan.

• Pada pasien tb ekstra- paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis.

addendum

Standard 11• Penilaian kemungkinan resistensi obat,

berdasarkan • riwayat obat terdahulu, pajanan dgn sumber yang

mungkin resistensi obat, • dan prevalensi resistensi obat dalam masyrakat

seharusnya dilakukan pada semua pasien.

Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada semua pasien yang sebelumnya pernah diobati.

Pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan 3 bln selesai dan pasien ggl pengobatan, putus obat, atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat.

Untuk pasien dgn kemungkinan resistensi obat, biakan, dan uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap H dan R seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkina penularan.

Cara – cara pengendalian infeksi yang memadai seharuanya dilakukan sesuai tempat pelayanan

Standard 12• Pasien yg menderita atau kemungkinan besar

menderita tb yg disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dgn paduan obat khusus yg mengandung obat anti- tb lini ke-2

• Paduan obat yg dipilih dpt distandarisasi atau sesuai pola sensitiviti obat berdasarkan dugaan atau yg telah terbukti.

• Paling tidak harus digunakan 4 obat yg masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan.

Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.

Konsultasi dgn penyelenggara pelayanan yg berpengalaman dalam pengobatan pasien dgn MDR/XDR tb harus dilakukan.

Standard 13

• Rekaman tertulis tentang pengobatan yg diberikan, respons bakteriologis, dan efek samping seharusnya disimpan utk semua pasien.

STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DGN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID

LAIN

Standard 14• Dan uji HIV konseling harus direkomendasikan pd semua

pasien yg menderita atau yg diduga menderita tb.

• Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi Infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum,

• Pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yg berhubungan HIV,dan pasien dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV.mengingat terhadap hubungan yang erat antara tb dan infeksi HIV,pada daerah dengan prevalensi HIV yg tinggi

• Pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan utk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi.

Standard 15• Semua pasien dgn tb dan infeksi HIV

seharusnya dievakuasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti-retroviral diberikan selama masa pengobatan tb.

• Perencanaan yg tepat untuk mengakses obat anti-retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi.

• Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tb tidak boleh ditunda.

• Pasien tb dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

Standard 16

• Pasien dgn infeksi HIV yg setelah dievaluasi dgn seksama, tidak menderita tb aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tb laten dgn H selama 6-9 bln.

Standard 17

• Semua penyelenggaraan kesehatan harus melakukan penilaian yg menyeluruh terhadap kondisi komorbid yg dapat mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tb saat rencana pengobatan mulai diterapkan,

• Penyelenggaraan kesehatan harus mengidentifikasi layanan – layanan tambahan yg dapat mendukung hasil yg optimal bagi semua pasien dan menambahkan layanan – layanan ini pada rencana penatalaksanaan.

• Rencana ini harus mencakup penilaian dan perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain dgn perhatian khusus pd penyakit – penyakit yg mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes mellitus, program berhenti merokok, dan layanan pendukung psikososial lain, atau layanan – layanan seperti perawatan selama masa kehamilan atau setelah melahirkan.

STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT

Standard 18

• Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tb seharusnya memastikan bahwa semua orang yg mempunyai kontak erat dgn pasien tb menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dgn rekomendasi internasional.

Penentuan prioritas penyelidikan kontak didasarkan pd kecenderungan bahwa kontak :

• Menderita tb yg tidak terdiagnosis

• Berisiko tinggi menderita tb jika terinfeksi

• Berisiko menderita tuberkulosis berat jika penyakit berkembang

• Berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien

Prioritas tertinggi evaluasi kontak :

• Orang dgn gejala yg mendukung kearah tb• Anak berusia < 5 tahun• Kontak yg menderita atau diduga menderita

imunokompromais, khususnya infeksi HIV• Kontak dgn pasien MDR/XDR TB

Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas yg lebih rendah

Standard 19

• Anak berusia < 5 tahun dan individu semua usia dengan infeksi HIV yg memiliki kontak erat dgn pasien tb dan setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tb aktif, harus diobati sebagai infeksi laten tb dgn H.

Standard 20

• Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yg menangani pasien yg menderita atau diduga menderita tb harus mengembangkan dan menjalankan rencana pengendalian infeksi tb yg memadai.

Standard 21

• Semua penyelenggaraan pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tb baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya

• ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dgn peraturan hukum dan kebijaksanaan yg berlaku.

addendum

addendum standard 1

• Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah

• berat badan yg sulit naik dlm waktu < 2 bln terakhir atau gizi buruk.

addendum standard 3

• Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya tb paru dan tb militer.

• Pemeriksaan dahak juga dilakukan, bila mungkin, pada anak.

addendum standard 6

• Untuk penatalaksanaan di Indonesia, diagonis didasarkan atas pajanan kepada kasus tb yg menular atau bukti infeksi tb ( Uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay ) dan kelainan radiografi toraks sesuai tb.

addendum standard 8

• Secara umum terapi tb pd anak diberikan selama 6 bln, namun pd keadaan tertentu

• (meningitis tb, tb tulang, tb milier, dan lain-lain )

terapi tb diberikan lebih lama (9-12 bln) dgn paduan OAT yang lebih lengkap sesuai derajat penyakitnya.

addendum standard 10

• Respons pengobatan pada• pasien tb milier • efusi pleura • atau tb paru BTA negatif

dpt dinilai dengan foto toraks

addendum standard 21

• Pelaksanaan pelaporan seharusnya difasilitasi dan dikoordinasikan oleh dinas kesehatan setempat, sesuai dgn kesepakatan yg dibuat