pengobatan tb dalam program nasional istc dan strategi dots

Herliani Dwi Putri Halim – Jeane Andini – Jody Felizio - Lutfie

Pengobatan TB dalam Program Nasional ISTC dan Strategi DOTS

Pendahuluan Tujuan pengobatan TB adalah:• Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan

produktivitas.• Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya.• Mencegah kekambuhan.• Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain.• Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.Jakarta; 2011

International Standards for Tuberculosis Care:

Standar 7

ISTC: Standar 7• Setiap praktisi yang mengobati pasien TB mengemban tanggung jawab

kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan panduan obat yang memadai tapi juga memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika memungkinkan, untuk menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.



Standar 8

ISTC: Standar 8• Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah

diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitasnya telah diketahui. Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama 4 bulan. Dosis obat anti TB yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkombinasikan.


Prinsip Pengobatan TB• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis.Jakarta;2011

• Tahap Awal (Intensif) Pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung

untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat,

biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)

dalam 2 bulan.• Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.


Penelitian Mitchison membagi kuman M. tuberculosis dalam beberapa populasi dalam hubungan antara pertumbuhannya dengan aktivitas obat yang membunuhnya, yaitu:

• Populasi A. Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan cepat. INH

• Populasi B. Kuman tumbuh sangat lambat dan berada dalam lingkungan asam. Pirazinamid

• Populasi C. Kuman berada dalam keadaan dormant hampir sepanjang waktu. Hanya kadang saja kuman ini mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu yang singkat. Rifampicin

• Populasi D. Terdapat kuman yang sepenuhnya bersifat dormant sehingga sama sekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat anti tuberkulosis. Jumlah populasi ini tidak jelas dan hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh manusia itu sendiri.

Aditama TY, et.al. Tuberkulosis Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006.p. 26-32.

Pengelompokan OAT


Isoniazid (INH)• Merupakan obat paling aktif untuk TB• Bersifat bakterisidal• Menghambat enzim yang beperan dalam sintesis asam mikolat dan

dinding sel bakteri• Mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parenteral• Diekskresikan terutama dalam urin

Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik buku 3 ed.8. Jakarta: Salemba Medika; 2004. p.91-101

Rifampisin• Berikatan kuat dengan RNA Polimerase • Menghambat sintesis RNA bakteri• Bersifat bakterisidal dengan penggunaan bersama Isoniazid• Diabsorbsi baik pada pemberian oral• Dieksresikan melalui hati


Etambutol• Bersifat bakteriostatik • Tetap menekan pertumbuhan kuman TB yang telah resisten terhadap INH

dan streptomisin.• Menghambat sintesis metabolit sel sel tidak bisa tumbuh mati• Resistensi timbul bila Etambutol digunakan tunggal


Pirazinamid• Bersifat tuberkulostatik pada kadar 12,5 μg/ml• Mudah diserap diusus• Memiliki masa paruh 10-16 jam


Streptomisin• Bersifat bakteriostatik dan bakterisid• Digunakan secara intravena• Diekskresikan melalui filtrasi glomerulus• Masa paruh 2-3 jam, memanjang pada pasien dengan gagal ginjal


Efek SampingINH

Neuropati perifer dapat dicegah dengan pemberian vit B6, hepatotoksik

Rifampisin Sindrom flu, hepatotoksik

Streptomisin Nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial

Etambutol Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis

Etionamid Hepatotoksik, gangguan pencernaan

PAS Hepatotoksik, gangguan pencernaan

Cycloserin Kejang, depresi, psikosis

Amin Z, Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis mutakhir. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. 4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Dep. IPD FKUI; 2006. p.995-9.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis:pedoman diagnosis dan tatalaksana di Indonesia. Jakarta: 2002, hal. 16.

Dosis Obat

Nama ObatDosis harian Dosis berkala 3x

semingguBB<50kg BB>50kg

Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mg

Rifampisin 450 mg 600 mg 600 mg

Pirazinamid 1000 mg 2000 mg 2-3 g

Streptomisin 750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 750 mg 1000 mg 1-1,5 g

Etionamid 500 mg 750 mg

PAS 99 10 g

Rangkuman:Jenis, Sifat, dan OAT Lini

Pertama


Kategori Pasien TBRegimen Pengobatan

Fase Awal Fase Lanjutan

1

TBP sputum BTA positif baru 2SHRZ (EHRZ) 6HE

Bentuk TBP berat 2SHRZ (EHRZ) 4HR

TB ekstra-paru (berat) 2SHRZ (EHRZ) 4H3R3

TBP BTA-negatif

2

Relaps 2SHZE/ 1 HRZE 5H3R3E3

Gagalan pengobatan 2SHZE/ 1 HRZE 5HRE

Default

3

TBP sputum BTA-negatif 2HRZ atau 2 H3R3Z3 6HE

TB ekstra-paru (menengah berat)

2HRZ atau 2 H3R3Z3 2HR/4H

2HRZ atau 2 H3R3Z3 2H3R3/4H

4 Kasus kronis (masih BTA-positif setelah pengobatan ulang yang disupervisi)

tidak dapat diaplikasikan (mempertimbangkan menggunakan obat barisan kedua)

Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:• Pasien baru TB paru BTA positif• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif• Pasien TB ekstra paru


Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:• Pasien kambuh• Pasien gagal• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)


OAT Sisipan (HRZE)• Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif

kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)



Standar 9

ISTC: Standar 9• Untuk meningkatkan serta mengevaluasi kepatuhan terhadap

pengobatan, dilakukan pendekatan yang berfokus pada pasien, didasari oleh kebutuhan pasien serta adanya hubungan yang saling menghargai di antara pasien dan penyedia layanan kesehatan. Supervisi dan dukungan yang dilakukan seharusnya menaruh perhatian khusus pada gender dan kelompok usia, serta harus pula sesuai dengan intervensi yang dianjurkan, termasuk di dalamnya edukasi dan konseling pasien.

• Elemen yang utama pada pendekatan ini adalah penggunaan pengukuran untuk menilai, meningkatkan kepatuhan berobat, dan mendeteksi ketidakpatuhan. Adapun pengukuran ini dibuat secara khusus sesuai keadaan masing – masing individu dan dapat diterima oleh baik pasien maupun pemberi pelayanan. Salah satu metode yang dipakai adalah pengawasan langsung minum obat oleh seorang PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung jawab kepada pasien dan sistem kesehatan

Hopewell PC, et al. International Standars for Tuberculosis Care. 2nd edition. San Fransisco: Tuberculosis Coalition for Tehcnical Assistance; 2009.p.38-45

Kepatuhan Berobat


Pengawas Minum Obat (PMO)• Syarat:

– Bersedia dengan sukarela membantu pasien tuberkulosis hingga sembuh selama pengobatan dengan OAT, serta menjaga kerahasiaan penderita HIV / AIDS.

– Diutamakan seorang petugas kesehatan, tetapi dapat pula kader kesehatan ataupun anggota keluarga yang disegani oleh pasien

Isbaniyah F, Thabrani Z, Soepandi PZ, Burhan E, Reviono, Soedarsono, dkk. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011. hal. 31-5, 52-5

• Tugas:– Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik– Melakukan pengawasan minum obat terhadap pasien– Mengingatkan pasien untuk memeriksa ulang dahaknya sesuai dengan

jadwal yang telah ditentukan– Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur

hingga selesai– Mengenai efek samping minor akibat obat dan menasihati pasien agar

tetap mau meminum obat– Merujuk pasien bila efek samping berat muncul– Melakukan kunjungan rumah– Menganjurkan anggota keluarga lain untuk memeriksa dahak bila

ditemui gejala untuk tuberkulosis.



Standar 11

ISTC: Standar 11• Penilaian pada kecenderungan resistensi obat, berdasarkan riwayat

pengobatan sebelumnya, paparan pada organisme yang mungkin menyebabkan resistensi, dan prevalensi resistensi pada komunitas harus dilakukan pada seluruh pasien. Tes efektivitas obat harus dilakukan pada awal terapi bagi seluruh pasien.

• Pada pasien yang masih menunjukkan hasil BTA positif setelah tiga bulan pengobatan, gagal berobat, atau kambuh, harus dilakukan penilaian resistensi obat. Bila kecurigaan terhadap resistensi besar, maka dilakukan kultur dan tes resistensi untuk isoniazid dan rifampisin. Konseling serta edukasi pasien harus dimulai sesegera mungkin untuk meminimalisir potensi transmisi. Demikian pula dengan pengendalian infeksi.


Penyebab Resistensi Obat

• Faktor Mikrobiologik• Faktor Klinik

– Faktor Penyelenggara Kesehatan– Faktor Obat– Faktor Pasien

• Faktor Program• Faktor HIV / AIDS• Faktor Kuman


Jenis Resistensi Obat TB• Resistensi primer

Sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan

• Resistensi inisial tidak diketahui pasti apakah telah terdapat riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau memang belum pernah sebelumnya

• Resistensi sekunder telah mempunyai riwayat pengobatan OAT lebih dari 1 bulan.


Jenis Resistensi Obat TB• Mono resisten satu jenis OAT• Poli resisten lebih dari satu OAT selain kombinasi isoniazid dan rifampisin• Resistensi obat ganda (multi drug resistance) minimal terhadap

rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.• Resistensi obat ekstensif (extensive drug resistance) kriteria MDR +

satu obat golongan fluorokuinolon, dan setidaknya salah satu dari OAT injeksi lini ke dua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

• Resistensi obat total lini pertama maupun ke dua


Suspek Resisten TB• Gagal pengobatan kategori 1• Gagal pengobatan pada kategori 2• Gagal konversi setelah sisipan dengan kategori 1• Gagal konversi setelah sisipan dengan kategori 2• Mendapatkan terapi dari fasilitas non DOTS, termasuk pada penggunaan

terapi lini ke dua seperti kuinolon dan kanamisin• TB paru kasus kambuh setelah dinyatakan sukses terapi• Kembali setelah lalai / default pada pengobatan kategori 1 maupun 2• Suspek TB dengan keluhan, yang sering berkontak atau tinggal dekat

dengan pasien TB – MDR yang telah terkonfirmasi.• TB-HIV


Tindak LanjutSuspek TB -MDR

Pengambilan Sputum

Pemeriksaan pada Laboratorium yang terjamin mutunya

Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT (lini 1 / 2)


Standar 12

ISTC: Standar 12• Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita TB yang

disebabkan oleh kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti TB lini kedua. Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola sensitivitas obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak digunakan empat obat yang masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR/XDR TB harus dilakukan.

Kelompok OAT untuk TB Resisten1.Kelompok 1: OAT lini 1 yaitu isoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E),

pirazinamid (Z), dan rifabutin (Rfb).2.Kelompok 2: obat suntik berupa kanamisin (Km), amikasin (A), kapreomisin

(Cm), dan streptomisin (S).3.Kelompok 3: Fluorokuinolon berupa moksifloksasin (Mfx),levofloksasin

(Lfx), dan ofloksasin (Ofx).

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Resisten ganda. Dalam Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 2011, hal. 35-38.

4.Kelompok 4: bakteriostatik OAT lini kedua yaitu etionamid (Eto), protionamid (Pto), sikloserin (Cs), terzidone (Trd), dan PAS.

5.Kelompok 5: obat yang belum diketahui efektivitasnya yaitu klozamin (Cfz), linezoid (lzd), amoksiklav (amx/clv), tiosetazone (Thz), imipenem/ cilastin (Ipm/cln), H dosis tinggi, dan klartitromisin (Clr).

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Resisten ganda. Dalam Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 2011, hal. 35-38.

• Pemberian obat suntik berdasarkan hasil konversi diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan setelah hasil sputum atau kultur pertama menjadi (-).

• Regimen standar di Indonesia:

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis:pedoman diagnosis dan tatalaksana di Indonesia. Jakarta: 2002, hal. 21-22.

Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah 6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs.


Standar 13

ISTC: Standar 13Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis, dan efek samping seharusnya disimpan untuk pasien.

Alur Permintaan, Distribusi, dan Pelaporan Logistik

Kementerian kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional: penanggulangan tuberculosis. Edisi 2. Jakarta: 2011, hal.57.

Langkah untuk Menjamin Kelangsungan Pengobatan

• Memfasilitasi perusahaan obat lokal dalam proses pra-kualifikasi (white listing).

• Memastikan ketersediaan obat dan logistik non-OAT (reagen, peralatan dan suplai laboratorium) yang kontinyu, tepat waktu dan bermutu di seluruh fasilitaspelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan DOTS, termasuk di fasilitas yang melayani masyarakat miskin dan rentan.

• Menjamin sistem penyimpanan dan distribusi obat TB yang efektif dan efisien, termasuk kemungkinan untuk bermitra dengan pihak lain

• Menjamin distribusi obat yang efisien dan efektif secara berjenjang sesuai kebutuhan.

• Menjamin terlaksananya sistem informasi manajemen untuk obat TB (termasuk sistem alert elektronik dan laporan pemakaian dan stok OAT).

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi nasional pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. Jakarta: 2011, hal.53.

Kesimpulan• Pengobatan tuberkulosis hendaknya dijalankan sesuai dengan prinsip

pada ISTC dan strategi DOTS– Standar 7: pencegahan penularan infeksi dan resistensi– Standar 8: terapi inisial dan lanjutan– Standar 9: peningkatan kepatuhan dan PMO– Standar 11: pengenalan resistensi– Standar 12: tatalaksana resistensi– Standar 13: perekaman tertulis

TERIMA KASIH

pengobatan tb dalam program nasional istc dan strategi dots

Documents