informed consent sectio caesaria

Nama PasienUmur/Jenis KelaminNo.Rekam MedisKelas/KamarTgl/Jam

:::::

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

SEKSIO SESAREADokter pelaksana tindakanPemberi InformasiPenerima informasi/pemberipersetujuan *JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )1Diagnosis (WD danDD)Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir,plasenta previa, preeklamsi2Dasar diagnosisAnamnesa, Pemeriksaan fisik, USG3Tindakan KedokteranSectio Caesaria4Indikasi TindakanIndikasi ibu : panggul sempit, partus lama,riwayat SC sebelumnya, perdarahanantepartum, tumor jalan lahir, preeklamsiIndikasi janin : gawat janin, malpresentasikehamilan kembar5Tata CaraInsisi perut (Seksio sesarea)6TujuanMengeluarkan janin dengan cara insisi perut7RisikoRobekan rahim (4,8 10,1%), kehilangan darah> 1 liter (7,3 % - 9,2%), cedera kandung kemih,usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%),perawatan ICU (0,9%), kematian ibu (1/12000)8KomplikasiInfeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi(3,9%)9PrognosisAd bonam10Alternatif-Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkanhal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untukbertanya dan/atau berdiskusiTandatanganDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dantelah memahaminyaTandatangan* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali atau keluarga terdekat

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : info@royalprogress.com www.royalprogress.com