hil irreponibilis

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2014 Ruangan : ICU RS Undata PaluJam : 15.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 77 TahunAlamat : BTN KartikaAgama : ProtestanPekerjaan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada.

Riwayat Alergi : Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit Berat Tekanan Darah : 110/80 mmHgKesadaran : Compos mentis Nadi : 86 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menitSuhu : °CBB :

Kepala – Leher : Wajah : edema (-)

Deformitas : tidak ada

Bentuk : normochepali

Mata : konjungtiva : anemis - / -

sklera : ikterik - / -

Hidung : bentuk normal, sekret -/-

Mulut : sianosis (-)

lidah kotor (-)

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU Thorax :

Inspeksi : Pergerakan napas simetris,

Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan-kiri. Nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor kanan = kiri, batas paru-hepar sulit dinilai.

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-) , wheezing (-/-).

Bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-).

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar, tampak massa (+) bentuk oval di regio inguinal dextra, warna kulit sama dengan sekitar, batas tegas.

Auskultasi : bunyi peristaltik usus (+) kesan menurun

Perkusi : redup pada seluruh area abdomen

Palpasi : Nyeri Tekan (+) , defans musculer (+), Lien dan hepar sulit dinilai , konsistensi massa (+) kenyal,

Ekstremitas :

Atas : akral hangat

Bawah : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin- WBC : 8,1 x 103/uL (N)- RBC : 2,92 x 106/uL (↓)- HGB : 8,9 g/dL (↓)- MCHC : 33,5 g/dL (N)- MCH : 30,5 pg (N)- MCV : 91 fL (N)- HCT : 26,5 % (↓)- PLT : 308 x 103/uL (N)

GDS : 100 mg/dL (N) Ureum : 110 mg/dL (↑) Kreatinin : 1,3 mg/dL (↑)

EKG

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALUDIAGNOSIS

Ileus Obstruktif et causa Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Incarserata

PENATALAKSANAAN

Bed Rest Terapi cairan

Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 28 tetes per menit Cefotaxime 1 g/12 jam/ IV Ranitidin 50 mg/12 jam/ IV Ondancentron 4 mg/ 8 jam/ IV

TINDAK LANJUT

Cito operasi Informed consentPuasakan Pasang NGTPasang kateter urin

FOLLOW UP (6 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/80 mmHg P : 22 kali/menitN : 87 kali/menit S : 37,3 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1200 cc/24 jam

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari 0

P :

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU- O2 3 lpm- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV- Rawat ICU

FOLLOW UP (7 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/80 mmHg P : 22 kali/menitN : 80 kali/menit S : 36oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1800 cc/24 jam

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari I

P :

- O2Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV- NGT dialirkan- Rencana pemeriksaan laboratorium darah rutin dan albumin

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP (8 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/60 mmHg P : 20 kali/menitN : 94 kali/menit S : 37 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1750 cc/24 jamHasil laboratorium Darah Rutin : - WBC : 9,23 x 103/uL (N)- RBC : 2,71 x 106/uL (↓)- HGB : 7,9 g/dL (↓)- MCHC : 33,9 g/dL (N)- MCH : 29,2 pg (N)- MCV : 91 fL (N)- HCT : 23,3 % (↓)- PLT : 256 x 103/uL (N)- LED : 109 mm/jam I (↑)

Albumin : 2,3 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari II

P :

- O2 nasal kanul 3 lpm- Mobilisasi bertahap- Puasakan - Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Rencana pemeriksaan laboratorium albumin

FOLLOW UP (9 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 122/56 mmHg P : 20 kali/menitN : 143 kali/menit S : 36,5 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1900 cc/24 jamHasil laboratorium Albumin : 2,1 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari III

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% : Aminoleban = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV- Ondancentron 4 mg/ 8 jam/IV- Vip Albumin 100 cc

FOLLOW UP (10 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 120/60 mmHg P : 20 kali/menit

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALUN : 143 kali/menit S : 36,5 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1750 cc/24 jam

Hasil laboratorium Albumin : 2,1 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari IV

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

FOLLOW UP (11 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 120/60 mmHg P : 20 kali/menitN : 143 kali/menit S : 36,5 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALUEkstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1750 cc/24 jam

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari V

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV

- Terapi nutrisiKebutuhan harian : 1650 Kkal/hari Protein : 440 Kkal ~ 110 gram Karbohidrat: 726 Kkal ~ 181,5 gram Lemak : 363 Kkal ~ 40,3 gram

Pasien pindah rawat ke Pav. Flamboyan

PROGNOSIS

Dubia et Bonam

Supervisor KoAss

dr. Faridnan, Sp.An Yuli Fitriana

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU