formulir_pendaftaran_beasiswa

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAUNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2015

No. Registrasi: 85404559

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2015

Yth. Rektoru.p Pembantu Rektor IIIUniversitas Sriwijaya                 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama                            :       HA SAKINAH SENIM                            :       04011181320027Fakultas       :       FAKULTAS KEDOKTERANJurusan/Program Studi       :       PENDIDIKAN DOKTERSemester       :       4IPK       :       3.25Tempat Lahir       :       PALEMBANGTanggal Lahir       :       05 SEPTEMBER 1995Anak Ke       :       35     DARI     0 BERSAUDARA

Alamat Mahasiswa       :       JALAN BANK RAYA 11 DEMANG 7, RT. 45 RW.13 NO. 5147 KOTAPALEMBANG SUMATERA SELATAN 30137

Status Tempat Tinggal       :       IKUT ORANG TUANo. Rek. BNI(a.n. mahasiswa ybs)       :       0330811128

No. Telepon       :       371246No. HP       :       08973662917Nama Orang Tua       :       SUHURIPekerjaan Orang Tua       :       PNSPenghasilan Orang Tua(Per Bulan)       :       RP. 4.457.800,00

Jumlah Tanggungan       :       7

Alamat Orang Tua       :       JALAN BANK RAYA 11 DEMANG 7, RT. 45 RW.13 NO. 5147 KOTA PALEPALEMBANG SUMATERA SELATAN 30137

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BeasiswaLainnya tahun 2015.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2014/2015.5. Fotokopi KHS semester akhir 2014/2015 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA

yang telah dilegalisir.6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai

negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukanpegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untukbeasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).

10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh

Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Pembantu Dekan IIIFakultas Kedokteran

...................................................NIP.

Indralaya, 04 Februari 2015Hormat saya,

HA SAKINAH SENIM. 04011181320027