formulir ppdb 15-16

Pilihan : *) Nomor Pendaftaran : *)

F O R M U L I RPENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015 – 2016

I. DATA PRIBADI SISWA

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : a. Laki - laki b. Perempuan

:

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Agama :

6. Anak Ke- :

7. Alamat :

8. RT / RW :

9. Nama Dusun :

10. Desa/Kelurahan :

11. Kecamatan :

12. Kewarganegaraan :

13. Kode Pos :

14. Tempat Tinggal *) : 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost4. Asrama 5. Panti Asuhan

15. Transportasi Ke Sekolah *) : 1. Jalan Kaki 2. Angkutan / Bus 3. Mobil / Bus Antar Jemput4. Sepeda Motor 5. Mobil Pribadi 6. Sepeda7. Ojek 8. Andong

16. No. Telp :

17. No. Handphone :

18. Email :

19. Penerima KPS / KKS :

20. Golongan Darah :

21. Sekolah Asal / Tamatan Dari :

Nomor Formulir :

3. NIK (Nomer Induk Keluarga)

S D

22. Jarak Dari Rumah ke YIMI :

23. Tinggi dan Berat Badan : Cm Kg

24. Penyakit yang pernah diderita :

II. Data Orang Tua / WaliA. Orang Tua / Wali

NO KETERANGANORANG TUA / WALI

AYAH IBU WALI

1 Nama

2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir

4 Alamat Rumah

5 No. Telp. Rumah / HP

6 Email

7 Pendidikan Terakhir

8 Agama

9 Kewarganegaraan

10 Jumlah Tanggungan Keluarga

11

B. Pekerjaan

NO KETERANGANORANG TUA / WALI

AYAH IBU WALI

1 Pekerjaan

2 Nama Instansi

3 No. Telp. Kantor

4 Alamat Kantor

5 Penghasilan Perbulan

Kesempatan Berkumpul dengan anak

a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-

a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-

a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-

III. Keterangan AnakA. Deskripsi Anak

NO DESKRIPSI YA

1 Kreatif

2 Suka Bicara

3 Suka Menulis

4 Pandai Bergaul

5 Suka Menyanyi

6 Suka Binatang dan Lingkungan

7 Suka Beraktifitas

8 Suka Menyendiri

9 Suka Bertanya

Cara Pengisian Kolom :

B. BAKAT KHUSUS :

C. PRESTASI YANG PERNAH : DIRAIH

Menyatakan mendaftarkan diri sebagai siswaSD YIMI "FULL DAY SCHOOL" GRESIK

Tahun Pelajaran 2015-2016

Memberikan "Centang" ( √ ) pada salah satu kolom YA atau TIDAK

FOTO

3 X 4

FOTO

3 X 4

TIDAK

Menyatakan mendaftarkan diri sebagai siswaSD YIMI "FULL DAY SCHOOL" GRESIK

Tahun Pelajaran 2015-2016

Gresik, .......................Orang Tua / Wali Murid