formulir permohonan new

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

KOPERTIS WILAYAH VI TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK) 1. Nama Perguruan Tinggi : 2. Program Studi : 3. Nama : 4. Jenis Kelamin : 5. NPM : 6. Angkatan : 7. Semester : 8. IP Kumulatif : 9. Pekerjaan orang tua/wali : 10. Jumlah Tanggungan : 11. Penghasilan orang tua/wali : 12. Alamat tempat tinggal :

13. No HP Mahasiswa : 14. No Telp Orang Tua : 15. Nama Lengkap Bank : 16. Cabang Bank : 17. No. Rekening Bank : 18. Nama Pemegang Rekening :

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BBP PPA). - Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas. - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari kopertis Wilayah

VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

................... , ………………..... Mengetahui/Menyetujui : Pemohon, a.n Rektor

Wakil Rektor III Drs. RM. Hendy Hendro HS, M.Si NIS. 0610706010401019 ( ………………...…….………… )

FORMULIR PERMOHONAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA (BBP-PPA) KOPERTIS WILAYAH VI

TAHUN 2015

Pas Foto

3x4

Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK) 1. Nama Perguruan Tinggi : 2. Program Studi : 3. Nama : 4. Jenis Kelamin : 5. NPM : 6. Angkatan : 7. Semester : 8. IP Kumulatif : 9. Pekerjaan orang tua/wali : 10. Jumlah Tanggungan : 11. Penghasilan orang tua/wali : 12. Alamat tempat tinggal :

13. No HP Mahasiswa : 14. No Telp Orang Tua : 15. Nama Lengkap Bank : 16. Cabang Bank : 17. No. Rekening Bank : 18. Nama Pemegang Rekening :

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA). - Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas. - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari kopertis Wilayah

VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

................... , ………………..... Mengetahui/Menyetujui : Pemohon, a.n Rektor

Wakil Rektor III Drs. RM. Hendy Hendro HS, M.Si NIS. 0610706010401019 ( ………………...…….………… )

Pas Foto

3x4

FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) KOPERTIS WILAYAH VI

TAHUN 2015