formulir pendaftaran yudisium baru

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 1/11

 SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM

1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)

2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas) ukuran ! " # $ % lembar   % " ! $ % lembar 

%. Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)

ukuran ! " # $ % lembar 

% " ! $ % lembar   &emua Foto ditulis 'ama dan 'P dibelakang Foto

!. Melampirkan oto copy *ja+ah &.,ed

-. Melampirkan oto copy *ja+ah &M#. Melampirkan oto copy /ranskrip 'ilai &.,ed

0. Melampirkan oto copy kte ,elahiran

. Melampirkan oto copy raport o ss yang sudah terisi lengkap nama umah&akit tempat stase3 /anggal &tase45jian dan 'ilai ( 2 lembar )

6. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BP )

17. Membuat ormat &iklus ,epaniteraan ,linik yang sudah dilaksanakan dari awal

sampai akhir.11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan 5P' Pusat

dan perpustakaan F, 5P'.

12. Melampirkan Fotocopy ,/P ( 2 lembar )

ontoh

 'ama

 'P

Fakultas ,edokteran 5P' 89eteran: ;akarta

,<P'*/<' ,=*'*, >'? &5@A @*=,&','

 'B &<M5 B<,& &5@A M&5, ,<@=M MP P=&/*, M<A @/C@/ A5& =<'?,P B5 BD=<A @*,5MP5=,' @'

B*& @* *,5/ &</,' P>5@*&*5M P&P@

 'o. Mata Pelajaran /empat /anggal

  Mulai &elesai

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 2/11

FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM

PROFESI DOKTER 

Formulir pendataran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap

angkap ke E 1 ditujukan kepada Forkom

angkap ke E 2 ditujukan kepada F, 5P'

&etelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 ormat yudisium danBP 'ilai sli dan aport sli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari

umah &akit Pendidikan

 'ama lengkap

 'P

/empat /gl =ahir

;enis ,elamin

gama

lamat umah

 'o. /elp lamat <mail

/empat Pendidikan

@inyatakan lulus ujian & ,ed

( /ahun dan Periode )

 'ama Drang /ua

Pekerjaan Drang /ua

@inyatakan telah menyelesaikan seluruh ,epaniteraan

( @ilengkapi dengan Buku =aporan Pelaksanaan ,epaniteraan3 disertai dengan laporan

selama melakukan kepaniteraan )

;akarta3 GGGGGGG

  Mengetahui alon Peserta >udisium

  @<,'

  (dr. Mariono eksoprodjo3 &pD?3 &p,P) ( )

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 3/11

DATA KELULUSAN MAHASISWA

 'ama

Fakultas ,edokteran

 'P

Pengalaman Belajar ,linik (,epaniteraan) yang pertama diikuti

 'ama ,epaniteraan

/anggal

Pengalaman Belajar ,linik (,epaniteraan ) yang terakhir diikuti

 'ama ,epaniteraan

/anggal

=ulusan &arjana ,edokteran (&.,ed) /ahun GGGG. Periode GGG

/anggal >udisium &arjana ,edokteran

;akarta3

@ekan

  Fakultas ,edokteran 5P'9 ;akarta

  (dr. Mariono eksoprodjo3 &pD?3 &p,P)

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 4/11

&5/ ,</<'?' 'omor ,et 4 4 4 271G 4 F, 

@engan ini menerangkan bahwa

 'ama *'/'*

 'P 76272211%

&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< (P&P@)

  F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/

/elah Menyelesaikan ,epaniteraan ,linik ( ;unior3 &enior ) Program &tudi Proesi

@okter.

@emikian untuk menjadi periksa

  Mengetahui

,epala Program &tudi Proesi @okter

( dr. =isa &aira3 &p )

  ;akarta3

,oordinator ,epaniteraan ,linik 

F, 5P' 89eteran: ;akarta

 ( dr.Hinda =estari )

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 5/11

FK UPN “VETERAN” JAKARTA

BAGIAN TATAUSAHA

&5/ ,</<'?'$$$$$$$$$$$$$$$$$$

  'o.

@engan ini menerangkan bahwa

 'ama

 'P

&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< (P&P@)

  F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/

/elah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP3 5ang ,epaniteraan

,linik Program P&P@)

@emikian untuk menjadi periksa.

  ;akarta3 271G.

,abag /ata 5saha

  F, 5P' 89eteran: ;akarta

  ( <tik &utoto3 &< )

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 6/11

FK UPN “VETERAN” JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN

&5/ ,</<'?'

$$$$$$$$$$$$$$$$$$

  'o.

@engan ini menerangkan bahwa

 'ama &/*&* @&>'/*

 'P 111722112#

&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< ( P&P@ )

  F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/

/elah menyerahkan 4 mengembalikan semua bukuCbuku perpustakaan yang pernah

dipinjam.

@emikian untuk menjadi periksa.

;akarta3 2- Februari 271!

,abag Perpustakaan

  F, 5P' 89eteran: ;akarta

  ( Bintarti >usriana3 &.&i3 M.&i )

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 7/11

B*D@/ 5'/5, >5@*&*5M PDF<&* @D,/< $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

 'o.  GGGGGGGGGGGGG.

 'ama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

 'P GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

/empat 4 /gl. =ahir GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

gama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

lamat GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

lamat <mail GGGGGGGGGGGGGGGGGGG..

 'o. /elpon4AP GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

 'ama orang /ua Bapak

*bu

Pekerjaan Drang /ua Bapak

*bu

lamat Drang /ua

nak ,e G.dariGbersaudara

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 8/11

  B*D@/ 5'/5, B5,5 H*&5@ PDF<&* @D,/<   $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

 'ama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

 'P GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

Program &tudi @okter 

/empat 4 /gl. =ahir GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

lamat GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

 'o. /elpon4AP GGGGGGGGGGGGGGGGGGG

/anggal =ulus

lamat <mail GGGGGGGGGGGGGGGGGGG..

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 9/11

 'ama

 'P

Fakultas ,<@D,/<' 5M5M 5'*9<&*/& P<MB'?5'' '&*D'=

89</<': ;,/

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI

AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE

 'o Mata Pelajaran4 Bagian&tase

/empat /anggalMulai &elesai

1.

2.

%.

!.

-.

#.

0.

.

6.

17.

11.

12.

1%.

1!.

 'ama

 'P

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 10/11

Fakultas ,<@D,/<' 5M5M 5'*9<&*/& P<MB'?5'' '&*D'=

89</<': ;,/

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

 'o Mata Pelajaran 4 Bagian&tase

/empat /anggal

Mulai &elesai

1. *lmu Penyakit @alam

2. *lmu ,esehatan nak 

%. *lmu Bedah

!. Dbstetri dan ?inekologi

-. *lmu ,esehatan Masyarakat

#. nestesi0. *lmu Penyakit &ara 

. *lmu Penyakit ;iwa

6. *lmu Penyakit Mata

17. *lmu Penyakit /A/

11.*lmu Penyakit ,ulit dan,elamin

12.*lmu Penyakit ?igi dan

Mulut

1%. adiologi

1!. *lmu ,edokteran Forensik 

SURAT PERNYATAAN

>ang bertanda tangan dibawah ini

7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 11/11

 'ama

 'P

/empat4tanggal lahir

@ata ini sesuai dengan akte kelahiran3 ijasah &M dan ijasah &.,ed yang

saya miliki3 apabila ada perbedaan dengan data diatas pihak P&P@ akan

mencetak ijasah sesuai dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak 

menuntut pihak P&P@ F, 5P' untuk memperbaiki ijasah tersebut apabila

ada kesalahan.

@emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarCbenarnya

;akarta3 GGGGGG27G

>ang membuat pernyataan

 Materai #777

(GGGGGGGGGGG)

 'B.

*sian ditulis tangan dengan menggunakan huru kapital ( huru besar )