formulir pendaftaran yudisium baru
DESCRIPTION
yyyTRANSCRIPT
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 1/11
SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM
1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)
2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas) ukuran ! " # $ % lembar % " ! $ % lembar
%. Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)
ukuran ! " # $ % lembar
% " ! $ % lembar &emua Foto ditulis 'ama dan 'P dibelakang Foto
!. Melampirkan oto copy *ja+ah &.,ed
-. Melampirkan oto copy *ja+ah &M#. Melampirkan oto copy /ranskrip 'ilai &.,ed
0. Melampirkan oto copy kte ,elahiran
. Melampirkan oto copy raport o ss yang sudah terisi lengkap nama umah&akit tempat stase3 /anggal &tase45jian dan 'ilai ( 2 lembar )
6. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BP )
17. Membuat ormat &iklus ,epaniteraan ,linik yang sudah dilaksanakan dari awal
sampai akhir.11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan 5P' Pusat
dan perpustakaan F, 5P'.
12. Melampirkan Fotocopy ,/P ( 2 lembar )
ontoh
'ama
'P
Fakultas ,edokteran 5P' 89eteran: ;akarta
,<P'*/<' ,=*'*, >'? &5@A @*=,&','
'B &<M5 B<,& &5@A M&5, ,<@=M MP P=&/*, M<A @/C@/ A5& =<'?,P B5 BD=<A @*,5MP5=,' @'
B*& @* *,5/ &</,' P>5@*&*5M P&P@
'o. Mata Pelajaran /empat /anggal
Mulai &elesai
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 2/11
FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM
PROFESI DOKTER
Formulir pendataran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap
angkap ke E 1 ditujukan kepada Forkom
angkap ke E 2 ditujukan kepada F, 5P'
&etelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 ormat yudisium danBP 'ilai sli dan aport sli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari
umah &akit Pendidikan
'ama lengkap
'P
/empat /gl =ahir
;enis ,elamin
gama
lamat umah
'o. /elp lamat <mail
/empat Pendidikan
@inyatakan lulus ujian & ,ed
( /ahun dan Periode )
'ama Drang /ua
Pekerjaan Drang /ua
@inyatakan telah menyelesaikan seluruh ,epaniteraan
( @ilengkapi dengan Buku =aporan Pelaksanaan ,epaniteraan3 disertai dengan laporan
selama melakukan kepaniteraan )
;akarta3 GGGGGGG
Mengetahui alon Peserta >udisium
@<,'
(dr. Mariono eksoprodjo3 &pD?3 &p,P) ( )
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 3/11
DATA KELULUSAN MAHASISWA
'ama
Fakultas ,edokteran
'P
Pengalaman Belajar ,linik (,epaniteraan) yang pertama diikuti
'ama ,epaniteraan
/anggal
Pengalaman Belajar ,linik (,epaniteraan ) yang terakhir diikuti
'ama ,epaniteraan
/anggal
=ulusan &arjana ,edokteran (&.,ed) /ahun GGGG. Periode GGG
/anggal >udisium &arjana ,edokteran
;akarta3
@ekan
Fakultas ,edokteran 5P'9 ;akarta
(dr. Mariono eksoprodjo3 &pD?3 &p,P)
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 4/11
&5/ ,</<'?' 'omor ,et 4 4 4 271G 4 F,
@engan ini menerangkan bahwa
'ama *'/'*
'P 76272211%
&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< (P&P@)
F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/
/elah Menyelesaikan ,epaniteraan ,linik ( ;unior3 &enior ) Program &tudi Proesi
@okter.
@emikian untuk menjadi periksa
Mengetahui
,epala Program &tudi Proesi @okter
( dr. =isa &aira3 &p )
;akarta3
,oordinator ,epaniteraan ,linik
F, 5P' 89eteran: ;akarta
( dr.Hinda =estari )
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 5/11
FK UPN “VETERAN” JAKARTA
BAGIAN TATAUSAHA
&5/ ,</<'?'$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'o.
@engan ini menerangkan bahwa
'ama
'P
&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< (P&P@)
F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/
/elah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP3 5ang ,epaniteraan
,linik Program P&P@)
@emikian untuk menjadi periksa.
;akarta3 271G.
,abag /ata 5saha
F, 5P' 89eteran: ;akarta
( <tik &utoto3 &< )
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 6/11
FK UPN “VETERAN” JAKARTA
BAGIAN PERPUSTAKAAN
&5/ ,</<'?'
$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'o.
@engan ini menerangkan bahwa
'ama &/*&* @&>'/*
'P 111722112#
&tatus P<&</ PD?M &/5@* PDF<&* @D,/< ( P&P@ )
F,5=/& ,<@D,/<' 5P' 89</<': ;,/
/elah menyerahkan 4 mengembalikan semua bukuCbuku perpustakaan yang pernah
dipinjam.
@emikian untuk menjadi periksa.
;akarta3 2- Februari 271!
,abag Perpustakaan
F, 5P' 89eteran: ;akarta
( Bintarti >usriana3 &.&i3 M.&i )
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 7/11
B*D@/ 5'/5, >5@*&*5M PDF<&* @D,/< $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'o. GGGGGGGGGGGGG.
'ama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
'P GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
/empat 4 /gl. =ahir GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
gama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
lamat GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
lamat <mail GGGGGGGGGGGGGGGGGGG..
'o. /elpon4AP GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
'ama orang /ua Bapak
*bu
Pekerjaan Drang /ua Bapak
*bu
lamat Drang /ua
nak ,e G.dariGbersaudara
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 8/11
B*D@/ 5'/5, B5,5 H*&5@ PDF<&* @D,/< $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'ama GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
'P GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Program &tudi @okter
/empat 4 /gl. =ahir GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
lamat GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
'o. /elpon4AP GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
/anggal =ulus
lamat <mail GGGGGGGGGGGGGGGGGGG..
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 9/11
'ama
'P
Fakultas ,<@D,/<' 5M5M 5'*9<&*/& P<MB'?5'' '&*D'=
89</<': ;,/
KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI
AWAL STASE SAMPAI AKHIR STASE
'o Mata Pelajaran4 Bagian&tase
/empat /anggalMulai &elesai
1.
2.
%.
!.
-.
#.
0.
.
6.
17.
11.
12.
1%.
1!.
'ama
'P
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 10/11
Fakultas ,<@D,/<' 5M5M 5'*9<&*/& P<MB'?5'' '&*D'=
89</<': ;,/
KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN
'o Mata Pelajaran 4 Bagian&tase
/empat /anggal
Mulai &elesai
1. *lmu Penyakit @alam
2. *lmu ,esehatan nak
%. *lmu Bedah
!. Dbstetri dan ?inekologi
-. *lmu ,esehatan Masyarakat
#. nestesi0. *lmu Penyakit &ara
. *lmu Penyakit ;iwa
6. *lmu Penyakit Mata
17. *lmu Penyakit /A/
11.*lmu Penyakit ,ulit dan,elamin
12.*lmu Penyakit ?igi dan
Mulut
1%. adiologi
1!. *lmu ,edokteran Forensik
SURAT PERNYATAAN
>ang bertanda tangan dibawah ini
7/18/2019 Formulir Pendaftaran Yudisium Baru
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yudisium-baru 11/11
'ama
'P
/empat4tanggal lahir
@ata ini sesuai dengan akte kelahiran3 ijasah &M dan ijasah &.,ed yang
saya miliki3 apabila ada perbedaan dengan data diatas pihak P&P@ akan
mencetak ijasah sesuai dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak
menuntut pihak P&P@ F, 5P' untuk memperbaiki ijasah tersebut apabila
ada kesalahan.
@emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarCbenarnya
;akarta3 GGGGGG27G
>ang membuat pernyataan
Materai #777
(GGGGGGGGGGG)
'B.
*sian ditulis tangan dengan menggunakan huru kapital ( huru besar )