formulir pendaftaran timapkes fikes umm

TIM MAHASISWA PEDULI KESEHATAN (TIMAPKES)FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGJl. Bend. Sutami No.188A Malang Gedung SC lantai II Kampus II telp. (0341)55114FORMULIR PENDAFTARAN

3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kelas/semester/jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :-Saya siap mencalonkan diri sebagai anggota TIMAPKES FIKES UMM periode 2013/2014.-Saya siap mengikuti aturan yang telah di tetapkan di TIMAPKES FIKES UMM mulai daftar sampai purna.-Saya siap menerima sanksi jika melanggar.

Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . MATERAI6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

DAFTAR RIWAYAT HIDUPNama :..Tempat tanggal lahir: ..Alamat asal : ..Alamat di malang : ..No. Hp: ..Hobby : ..Riwayat penyakit: ..PENDIDIKAN FORMAL :SD/MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . SLTP/MTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . SMA/MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . PENGALAMAN ORGANISASI :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .

PELATIHAN/KURSUS :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

GAMBARAN SINGKAT TENTANG DIRI SAUDARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTTO HIDUP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malang, . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

LAMPIRAN.ORGANISASI YANG SEKARANG DIIKUTI DI DALAM KAMPUS/DI LUAR KAMPUS:1. ...SEBAGAI2. ...SEBAGAI3. ...SEBAGAI4. ...SEBAGAI5. ...SEBAGAI

Malang, . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)