formulir pendaftaran program beasiswa pandan … · formulir pendaftaran program beasiswa pandan...

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA PANDAN COLLEGE

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap :_______________________________ Tempat dan tanggal lahir :_______________________________ Agama :_______________________________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (bulatkan pilihan) Nama Ayah :_______________________________________________ Nama Ibu :_______________________________________________ Pekerjaan Ayah/Ibu :_______________________________________________ Alamat (saat ini) _______________________________________________ :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ Telepon ( rumah ) :_______________________________________________ ( hand phone ) :_______________________________________________ ( fax) :_______________________________________________

E-mail :_______________________________________________ Rumah tinggal saat ini milik : Orangtua/Sewa/Rumah Teman (Bulatkan yang dipilih)) Nama saudara dekat :_______________________________________________ Hubungan saudara : Kakak/Adik/keponakan/Om/Tante (Bulatkan yang dipilih) Alamat rumah saudara dekat :_______________________________________________ _______________________________________________ Kelas/Semester (saat ini) :_______________________________________________ Cita-Cita :________________________________ _______________

B. KETERANGAN SEKOLAH

Nama Sekolah :_______________________________________________ Nama Kepala Sekolah :_______________________________________________ Alamat Sekolah :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ No. Telepon :_______________________________________________ No. Fax :_______________________________________________

Foto

Warna Terbaru

4 X 6 cm

--+- +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Data pemberi rekomendasi guru sekolah:

1. Nama : ……………………………………………………….

2. Alamat : ……………………………………………………….

3. Telp/Email : ……………………………………………………….

Surat tulisan tangan dari siswa sendiri, berisi kesan-kesan dan harapan:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Dibuat di ………………………… Tanggal:………………………………………………………………..

Pandan College Japanese Language School

Jl. Cok Agung Tresna No. 15, Blok 7, Renon, Denpasar, Bali 80235, Indonesia Telp: 0361-255-225, 0361-796-7654 Fax: 0361-8424261, 0361-724-377

E-mail : info@sekolah.biz