formulir pendaftaran mmugm
Post on 22-Nov-2015
42 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)
KELAS : PENUH WAKTU - Reguler
PENUH WAKTU - Internasional
PARUH WAKTU A
PARUH WAKTU B
BEASISWA
MAGISTER MANAJEMENFAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
-
1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :
_____________________________________________________________________________________
2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal: _______/__________________/______
3. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita
4. Golongan darah: ____________
5. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA ______________________________
6. Status : 1. Bujangan 2. Berkeluarga 3. Pernah berkeluarga
7. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha 6.__________
8. Nomor kartu identitas : ___________________________________________________________
9. Alamat rumah : Orangtua Saudara Sendiri Pondokan
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telp. :____________________________________HP :_________________________________
Email : ___________________________________
10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:
Nama ayah : ___________________________________________________________________
Nama gadis ibu kandung : _________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telp.: ___________________________________ HP : _________________________________
11. Nama dan alamat kantor :
(Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak terlibat pekerjaan)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Kesarjanaan S 1
Asal perguruan tinggi : ____________________________________________________________
Fakultas : ______________________________________________________________________
Jurusan : ______________________________________________________IPK : ____________
Gelar yang diperoleh : __________________________________ Akreditasi BAN : _____________
Masa studi: Tahun masuk : ____________________ Tahun lulus : ____________________________
-
13 Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk memberikan acuan bagi pendaftaran ini. Surat acuan sebanyak 1(satu) formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan (jika Saudara sudah bekerja).
1. Atasan tempat bekerja sekarang
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
2. Dosen senior
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat kantor : ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program kami, dan lampirkan bukti yang dapat meyakinkan kami tentang hal itu:
1. Dana sendiri
(Bukti dapat berupa pernyataan Bank yang menunjukkan bahwa Saudara memiliki dana giro/tabungan/ deposito yang memadai untuk pendidikan ini)
2. Tanggungan sponsor
(Buktikan dengan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka memang menganggarkan dana pendidikan Saudara).
Pelampiran bukti kesiapan keuangan ini, meskipun tidak mutlak, akan sangat membantu kelancaran proses pertimbangan penerimaan Saudara.
15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program MMUGM
1. Belum pernah sama sekali
2. Pernah, sebanyak __________ kali; yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat): ______________________
-
16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis: Masa Kerja Nama Instansi Jabatan Bln, Thn. s/d Bln, Thn.
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:
a. ___________________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________________
18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku) Saudara (jika ada):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:
Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________, _____________________
Calon Mahasiswa,
(_______________________)
Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM:
Jl.TeknikaUtara,Yogyakarta55281
Jl.Dr.SaharjoNo.83Tebet,JakartaSelatan
top related