formulir pendaftaran lpdp

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARANProgram Beasiswa Magister Dalam Negeri - 2014

Nama Lengkap : AlmahdiJenis Kelamin : laki-lakiStatus : belum menikahTempat/Tanggal Lahir : Bulukumba, 03 Mar 1989Alamat Lengkap : Dusun Batu LoeKota/ Provinsi : KAB. BULUKUMBAKode Pos : 92661Telp rumah : /Handphone : 085396577117Email : almahdi_aldhy@yahoo.co.id

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister Dalam Negeri:Universitas : Universitas Pendidikan Indonesia, BandungBidang Keilmuan : Bidang LainProgram Studi : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)Pemilihan Lokasi : Makassar

BapakNama Lengkap Bapak : Muh. Syahrir, S. Pd Pendidikan Terakhir : S.1Pekerjaan : Guru Pendapatan per-bulan : 2500000

Alamat Bapak : Dusun Batu Loe Kec. Ujung Loe Kab.Bulukumba

IbuNama Lengkap Ibu : Herawati, S. Pd Pendidikan Terakhir : S.1Pekerjaan (jika ada) : Guru Pendapatan per-bulan (jika ada) : 2500000

Alamat Ibu (jika berbeda) : Dusun Batu Loe Kec. Ujung Loe Kab.Bulukumba

Riwayat Pendidikan

Jenjang Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai / IPKSD/MI 1995 2001 SD NEGERI 12 BABANASD/MTS 2001 2004 SMP NEGERI 3 BULUKUMBASMA/SMK/MA 2004 2007 SMA NEGERI 1 UJUNGLOE IPAS1 2007 2014 UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR FISIKA 3.42

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan

Pengalaman Organisasi

Jenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan PosisiSMA OSIS 2005 Januari Wakil SekretarisSMA PRAMUKA 2006 Januari Ketua UmumSMA SISPALA 2006 Maret AnggotaPerguruan Tinggi Biro Kegiatan Mahasiswa Jurusan Fisika 2009 Januari Ketua BidangPerguruan Tinggi Himpunan Mahasiswa Fisika 2008 Januari Staff BidangPerguruan Tinggi Badan Eksekutif Mahasiswa UNM 2011 Juni Staff DepartemenPerguruan Tinggi Majelis Perwakilan Mahasiswa 2012 Juni Staff KomisiLuar Sekolah Ikatan Pelajar dan Mahasiswa Bulukumba 2011 Maret Ketua BidangLuar Sekolah Forum Pemuda Bahari Indonesia Sul-Sel 2014 Januari Ketua Bidang

Prestasi

Tahun Prestasi Tingkat

Bahasa

Bahasa Skor Tahun Sertifikat Masa BerlakuInggris (TOEFL ITP) 533 2014 2016

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal Pelaksanaan

Pengalaman Riset

Tahun Judul Riset Sumber Dana

Karya Ilmiah

Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media

Jurnal 2014 Pengembangan Lembar Kerja Siswa Berbasis Penemuan untuk Meningkatkan HasilBelajar Siswa Kelas XI Sma Negeri 9 Bulukumba 2014

Konferensi dan Seminar

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi

Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

PernyataanDengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yangsaya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

KAB. BULUKUMBA, 19-11-2014

Almahdi