formulir pendaftaran calon pengurus forum ......formulir pendaftaran calon pengurus forum anak ntb...
Post on 22-Nov-2020
43 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS FORUM ANAK
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
PERIODE 2020 ~ 2022
ARYA SAPUTRA
(Forum Anak Kabupaten Dompu)
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
I. Data Diri
Nama Lengkap : ARYA SAPUTRA
Nama Panggilan : Arya
Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004
Usia : 15 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Lintas Lakey Dusun Pandai Desa Kareke
Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu
Agama : Islam
Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu
Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu
Akun Media Sosial
Instagram : _masarya11
Twitter : ~
Email : aryasaputrasamsung@gmail.com
Facebook : Arya Saputra
Nomor Telepon : 082 341 396 788
II. Informasi Forum Anak
Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu
Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD
Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081
Posisimu : Anggota
Akun Media Sosial
Instagram : forumanakdompu
Twitter : ~
Email : forumanakdompu@gmail.com
Facebook : Forum Anak Kab. Dompu
Kegiatan :
III. Daftar Prestasi
No. Kegiatan Prestasi Tahun
1 Perbasi Cup Best Player /MVP 2019
2 Perbasi Cup Juara I 2019
IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti
No. Kegiatan Peran Tahun Bukti
1 Leadership Training
Camp Peserta 2019
2 Sosialisasi Stunting Peserta 2019 Sertifikat
V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan
Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?
Terciptanya Lingkungan NTB yang sadar betapa pentingnya Hak~Hak Anak dan ikut serta memenuhi Kegiatan dalam rangka membangun Generasi
yang Berkualitas
Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?
1. Membangun Kinerja yang solid 2. Merangsang semua Pihak dalam Pemenuhan Hak Anak
3. Memperjuangkan Hak~Hak Anak 4. Memberikan apa yang harus didapatkan oleh anak, seperti Identitas
dan Pendidikan 5. Memperjuangkan Perlindungan Anak
Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?
Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan
Bermain dan Tertawa
(BeTa)
Menghabiskan waktu bersama anak~anak
untuk bermain dan tertawa
Gerakan Anti Pernikahan Anak (Geranak)
Memberikan Sosialisasi terhadap Usia Anak yang rentan melakukan Pernikahan Usia
Anak
Pembentukan Forum Anak Kelurahan/Desa
Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”
(1000~1500 Kata)
Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat
MIRAS DI KALANGAN REMAJA Minuman keras adalah minuman yang menimbulkan dan dapat membahayakan kaum remaja dan harus dijauhi, karena dapat merusak masa depannya. Di Dompu banyak remaja yang mengomsumsi miras. Pada saat ditanya “mengapa menggunakan miras ?” terkadang ada sekelompok anak yang menjawab, karena “galau” atau ada masalahnya langsung minum~ minuman keras yang mereka fikir akan mengurangi masalah, namun yang terjadi sebaliknya dan tidak kadang ada sebagian remaja yang mempunyai rasa ingin tahu yang tinggi. Ada terkadang anak~anak yang memiliki keterkaitan dengan iras adalah anak yang awalnya ingin mencoba menjadi kecanduan, karena demikian diharapkan kepada seluruh kalangan untuk memberi pengetahuan kepada kalangan anak~anak. Bahwa miras bukanlah hal yang pantas dikonsumsi untuk kalangan remaja. Ada daerah di temppat saya, yaitu Kecamatan Manggelewa, Manggelewa terkenal sebagai drop snipper untuk miras dan semacamnya serta di sana juga adalah salah satu tempat pengguna miras terbesar, bahkan terkadang tidak juga ada yang mengomsumsi narkoba.
Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di
kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia
menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.
Dompu , 22 Januari 2020
(ARYA SAPUTRA)
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : ARYA SAPUTRA
Forum Anak : Forum Anak Dompu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode
2020 ~ 2022.
2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga
akhir.
3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.
4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.
5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB
Dompu , 22 Januari 2020
Yang Menyatakan,
(ARYA SAPUTRA)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI
PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : S U P A R M I N
Orang Tua / Wali dari : ARYA SAPUTRA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak
NTB Periode 2020 ~ 2022.
2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan
Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.
Dompu , 22 Januari 2020
Yang Menyatakan,
(S U P A R M I N)
SURAT DUKUNGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan dukungan Kepada ARYA SAPUTRA, Asal Forum Anak
Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam
Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022
No. Nama Asal Forum
Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan
1 1…………..
2 2…………..
3 3…………..
4
4…………..
5 5…………..
6 6…………..
7 7…………..
8 8…………..
9 9…………..
10 10…………..
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
* Diperbolehkan untuk diperbanyak
LAMPIRAN
1. Scan Akta Kelahiran.
2. Scan Kartu Pelajar.
3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).
(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum
Anak Daerah dan Instansi Lain).
4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).
5. Sertifikat / Penghargaan.
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com
SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/53/DPPPA/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Dompu
Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : ARYA SAPUTRA
Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki
Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke
Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.
Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Kepala Dinas
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Dompu
HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip . 19670502 199203 2 010
FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15
Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com
SURAT REKOMENDASI Nomor : 11/FAD/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a : NURAUHAN RAHMAD Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu
Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : ARYA SAPUTRA
Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki
Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke
Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.
Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu
NURAUHAN RAHMAD
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211
Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id
SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/45/SMA.01.Dpu/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd
N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu
Memberikan Rekomendasi kepada ;
N a m a : ARYA SAPUTRA Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 01 Maret 2004
Jenis Kelamin : Laki~Laki Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu
Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.
Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu
MUHAMAD IHSAN, S.Pd Nip . 19690319 199412 1 002
top related