formulir pendaftaran anggota pppkmi

FORMULIR ANGGOTA PERKUMPULAN PROMOTOR DAN PENDIDIK

KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (PPPKMI)

PENDIDIKAN

MINAT KHUSUS DALAM BIDANG:

a. _________________________________________________________________

Status Registrasi : Registrasi baru/ulang **

Status Anggota : Muda/Biasa/LuarBiasa/Kehormatan**

Daerah/Cabang : YOGYAKARTA

Nama Lengkap : SUPARJONO, SKM

Alamat Rumah(Harap ditulis dg jelas & lengkap utk pengiriman KTA)

: KEDUNGTANGKIL RT 63 RW 28 KARANGSARI

PENGASIH, KULON PROGO, YOGYAKARTA

Kota/Prov/KodePos : 55652

Telepon : -

HP : 0811256578

e-mail : Abualmas71@gmail.com

Fax : -

Pekerjaan Sekarang : PNS

Alamat Kantor(Harap ditulis dg jelas & lengkap utk pengiriman KTA)

: PUSKESMAS WATES

Jl. K.H Wahid Hasyim Triharjo Wates Kulon Progo

Telp.: 0274 - 774436

Tingkat/Jenjang Peminatan Institusi Tahun Lulus Gelar

b. _________________________________________________________________

c. _________________________________________________________________

d. _________________________________________________________________

e. _________________________________________________________________

Tanda tangan

(…………...................................)

Biaya registrasi pertama kali: Rp 200.000 Termasuk Kartu AnggotaDitransfer ke rekening BRINo. Rek 0390-01-000573-30-1 atas nama Perkumpulan PPKMIPerhatian: mohon diberikan angka 1 di akhir nominal yang dibayarkan untuk memudahkan dalam pengecekan. Contoh: biaya pendaftaran sebesar Rp 200.000, maka yang ditransfer menjadi Rp 200.001Jika sudah melakukan pembayaran, harap bukti bayar dikirimkan melalui email: pppkmi.pusat@gmail.com

**) diisi oleh sekretariat

Pas Foto2x3

3 lembar