formulir pemeriksaan kesehatan uklw
Post on 14-Jun-2015
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
Statement of Health
Yang bertandatangan dibawah ini :
Signer hereunder.
N a m a : ………………………………........……………………………….
N a m e
Jabatan : …………………………………………………………………….
Occupation
Menyatakan bahwa :
Declare that
Nama Kapal : …………………….……………………………………………….
Name of Ship
Bendera : …………………………………………………………………….
Flag
Pelabuhan Asal : …………………………………………………………………….
Last Port
Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons
Number of crew
Jumlah Penumpang : ….………..…. …… Orang / persons
Number of passenger
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir
Crew and passenger list attached
Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan dengan :
are in healthy condition, will it be proceed to see
Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………………
Next Port
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………
On date
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
With kindly regards
Tanjung Priok, ............................
Mengetahui / Knowladge
Nahkoda / Master
( ................................................... )
SURAT PERNYATAAN
Letter Of Statement
Yang bertandatangan dibawah ini : Signer hereunder.
N a m a : ……………………........………………………………. N a m e
Jabatan : …………………………………………………………. Occupation
Menyatakan bahwa : Declare that
Nama Kapal Name of Ship
Bendera Flag
Pelabuhan Asal Last Port
Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons
Number of crew
Jumlah Penumpang : ….………..…..…… Orang / persons Number of passenger
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir Crew and passenger list attached
Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan : are in healthy condition, it will be proceed to :
Pelabuhan Tujuan : …………………………………………………… Next Port
Pada Tanggal : …………………………………………………… On date
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya With kindly regards
Tanjung Priok, ............................
Nahkoda / Master
( ................................................... )
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
FORM OF HEALTH INSPECTION
Yang bertandatangan dibawah ini :
Signer hereunder.
N a m a : ……………………………........……………………………...... N a m e
J a b a t a n : ………………………………………………………………...... Occupation
Menyatakan bahwa :
Declare that
Nama Kapal : …………………….…………………………………………. Name of Ship
Bendera : ………………………………………………………………. Flag
Pelabuhan Asal : ……………………………………………………………… Last Port
Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………….. Next Port
Jumlah ABK : ….…..…..…… Orang / persons Number of crew
- Sakit / Sick : ………………. Orang / persons
- Sehat / Healthy : ..…………….… Orang / persons
Dokumen Kesehatan Health Documents
- ICV/ Vaccination : Ya / yes ………Tidak / No ..…..… Sertifikat / Certificate
- Sertifikat Kesehatan : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate Health Certificate
Jumlah Penumpang : ….…..…. …………………………… Orang / persons Number of passengers
- Sakit / sick : ………….……. Orang / persons
- Sehat / Health y : ………….….… Orang / persons
Dokumen Kesehatan Health Document
- ICV/ Vaccination : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir Crew and passenger list attached
Demikian pemeriksaan ini di buat dengan sebenarnya With kindly regards
Mengetahui / Knowledged Tanjung Priok, ..........................
Nahkoda / Master Pemeriksa / Health Inspector
( ................................................... ) ( ................................................... )
top related