SURAT PERNYATAAN

Statement of Health

Yang bertandatangan dibawah ini :

Signer hereunder.

N a m a : ………………………………........……………………………….

N a m e

Jabatan : …………………………………………………………………….

Occupation

Menyatakan bahwa :

Declare that

Nama Kapal : …………………….……………………………………………….

Name of Ship

Bendera : …………………………………………………………………….

Flag

Pelabuhan Asal : …………………………………………………………………….

Last Port

Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons

Number of crew

Jumlah Penumpang : ….………..…. …… Orang / persons

Number of passenger

Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir

Crew and passenger list attached

Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan dengan :

are in healthy condition, will it be proceed to see

Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………………

Next Port

Pada Tanggal : ……………………………………………………………………

On date

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

With kindly regards

Tanjung Priok, ............................

Mengetahui / Knowladge

Nahkoda / Master

( ................................................... )

SURAT PERNYATAAN

Letter Of Statement

Yang bertandatangan dibawah ini : Signer hereunder.

N a m a : ……………………........………………………………. N a m e

Jabatan : …………………………………………………………. Occupation

Menyatakan bahwa : Declare that

Nama Kapal Name of Ship

Bendera Flag

Pelabuhan Asal Last Port

Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons

Number of crew

Jumlah Penumpang : ….………..…..…… Orang / persons Number of passenger

Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir Crew and passenger list attached

Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan : are in healthy condition, it will be proceed to :

Pelabuhan Tujuan : …………………………………………………… Next Port

Pada Tanggal : …………………………………………………… On date

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya With kindly regards

Tanjung Priok, ............................

Nahkoda / Master

( ................................................... )

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

FORM OF HEALTH INSPECTION

Yang bertandatangan dibawah ini :

Signer hereunder.

N a m a : ……………………………........……………………………...... N a m e

J a b a t a n : ………………………………………………………………...... Occupation

Menyatakan bahwa :

Declare that

Nama Kapal : …………………….…………………………………………. Name of Ship

Bendera : ………………………………………………………………. Flag

Pelabuhan Asal : ……………………………………………………………… Last Port

Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………….. Next Port

Jumlah ABK : ….…..…..…… Orang / persons Number of crew

- Sakit / Sick : ………………. Orang / persons

- Sehat / Healthy : ..…………….… Orang / persons

Dokumen Kesehatan Health Documents

- ICV/ Vaccination : Ya / yes ………Tidak / No ..…..… Sertifikat / Certificate

- Sertifikat Kesehatan : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate Health Certificate

Jumlah Penumpang : ….…..…. …………………………… Orang / persons Number of passengers

- Sakit / sick : ………….……. Orang / persons

- Sehat / Health y : ………….….… Orang / persons

Dokumen Kesehatan Health Document

- ICV/ Vaccination : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate

Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir Crew and passenger list attached

Demikian pemeriksaan ini di buat dengan sebenarnya With kindly regards

Mengetahui / Knowledged Tanjung Priok, ..........................

Nahkoda / Master Pemeriksa / Health Inspector

( ................................................... ) ( ................................................... )