formulir 4 pembukaan prodi pada pt baru
Post on 27-Jun-2015
206 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU
DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL
Profil Perguruan Tinggi
Petunjuk Pengisian Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan
Badan Hukum Perguruan Tinggi
Nama PT (yang diajukan) Jenis PTN / PTS Program Studi Jenjang Bila PTS mohon diberikan informasi berikut No & Tanggal Akta Notariat Masa Berlaku Nama Yayasan Nama Ketua Yayasan Alamat Kantor Yayasan
Kota Kode Pos Telp Kantor Faks Kantor e-mail Mobile phone
Nama Jenjang
Program Studi 1 Program Studi 2 Program Studi 3 Program Studi 4 dst…
Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan Tinggi baru ini):
FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU
DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL
Profil Perguruan Tinggi
Petunjuk Pengisian Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan
Badan Hukum Perguruan Tinggi
PTN / PTS
Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat pembukaan Perguruan
SUMBER DAYA MANUSIA DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Dosen
NO Nama Bidang Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Jenjang Pendidikan
Terakhir (S2/S3)
Dosen
26 27 28 29 30
SUMBER DAYA MANUSIA DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Tanggal lahir
Usia saat pengusulan
Bidang Ilmu
STATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN (Uploading) FORMULIR 4
Pegawai Tetap
Pegawai Kontrak
Baru tahap MOU
Unit Kerja
SUMBER DAYA MANUSIA
Petunjuk Pengisian
LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Laboran
NO Nama Bidang Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.
Jenjang Pendidikan
Terakhir
SUMBER DAYA MANUSIA
Petunjuk Pengisian
LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
silah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG
Tanggal lahir
Usia saat pengusulan
Bidang Ilmu
STATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4
Pegawai Tetap
Pegawai Kontrak
Baru tahap MOU
Unit Kerja
SUMBER DAYA MANUSIA TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Teknisi
NO Nama Bidang Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenjang Pendidikan
Terakhir
SUMBER DAYA MANUSIA TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Tanggal lahir
Usia saat pengusulan
Bidang Ilmu
STATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4
Pegawai Tetap
Pegawai Kontrak
Baru tahap MOU
Unit Kerja
SUMBER DAYA MANUSIA PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Pustakawan
NO Nama Bidang Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenjang Pendidikan
Terakhir
SUMBER DAYA MANUSIA PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Tanggal lahir
Usia saat pengusulan
Bidang Ilmu
STATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4
Pegawai Tetap
Pegawai Kontrak
Baru tahap MOU
Unit Kerja
SUMBER DAYA MANUSIA TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
NO Nama Bidang Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tenaga Administrasi
Jenjang Pendidikan
Terakhir
SUMBER DAYA MANUSIA TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU
Tanggal lahir
Usia saat pengusulan
Bidang Ilmu
STATUS PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4
Pegawai Tetap
Pegawai Kontrak
Baru tahap MOU
Unit Kerja
SARANA PRASARANA
Petunjuk Pengisian
Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT
Bentuk No. luas lokasi
Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
rumus Ratio
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.
Nomor Inventaris Aset tanah dll
Kepemilikan/
UKPJ
Sertifikat/I
MB
SARANA PRASARANA
Petunjuk Pengisian
Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
silah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA
Jumlah Pemakai
Rasio Luas/Pemakai
dalam m2 (langsung pakai
rumus)
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT
Bentuk No. Kepemilikan/ UKPJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Nomor Inventaris Ruang Kuliah
Ruang Kuliah Umum
42 43 44 45 46 47 48 49 50
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Ruang Kuliah Umum
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT
Sertifikat/IMB Luas Lokasi Jumlah Pemakai
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Rasio L/P (langsung pakai rumus)
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT
Bentuk No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nomor Inventaris Auditorium/Ruang
Seminar/dll
Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT
Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT
Lokasi Jumlah Pemakai
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Rasio L/P (langsung pakai rumus)
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT
Bentuk No.
Laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Nomor Inventaris Laboratorium
Laboratorium
42 43 44 45 46 47 48 49 50
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT
Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT
Lokasi Jumlah Pemakai
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Rasio L/P (langsung pakai rumus)
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT
Bentuk No. Luas
Laboratorium
123456789
101112131415161718192021
22
2324252627282930313233343536373839
Nomor Inventaris Gedung
PerpustakaanKepemilikan/
UKPJSertifikat/
IMB
Laboratorium
4041424344454647484950
Catatan:Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA Daftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT
Lokasi
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Jumlah Pemakai
Rasio L/P (langsung pakai rumus)
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA PRASARANA
Tanah
Bangunan dan Gedung
Ruang Kuliah Umum
Ruang Rapat kaprodi dan dosen
Ruang Kerja Dosen Laboratorium
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Nomor Inventaris Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/La
boratorium Kepemilikan/
UKPJ
Ruang seminar dengan multi media
SARANA PRASARANA
luas lokasi
#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!#DIV/0!
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Sertifikat/I
MB Jumlah
Pemakai
Rasio L/P (Luas per
Mahasiswa/Pemakai)
Tersedia khusus*)
Tersedia Resouce
Sharing*)
SARANA PRASARANA Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen
Akan disediakan*)
SARANA PRASARANA
Nama Alat Jumlah UKPJ LCD OHP Papan Tulis Alat Peraga Lain-lain (sebutkan):
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
SARANA PRASARANA
Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
SARANA PRASARANA
No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ No Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Tersedia khusus*)
SARANA PRASARANA Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK
Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Tersedia Resouce Sharing*)
Akan disediakan*)
Jumlah Perolehan dana total
Sumber pendanaan
Belanja investasi
Belanja operasional
Biaya Pemeliharaan
Jumlah Fakultas yang dibiayai
Jumlah Program studi yang dibiayai
Tambahan Belanja investasi
Tambahan Belanja pemeliharaan
Tambahan Belanja operasional
Sumber pendanaan tambahan
DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Pertama (2005)
Tahun Kedua (2006)
DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Pertama (Proyeksi Th-1)
Tahun Kedua (Proyeksi Th-2)
DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Ketiga (2007)
Tahun Keempat (2008)
Tahun Kelima (2009)
DATA KEUANGAN 5 tahun terakhir dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Ketiga (Proyeksi Th-3)
Tahun Keempat (Proyeksi Th-4)
Tahun Kelima (Proyeksi Th-5)
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang
Buku teks wajib 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Buku teks wajib
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Jumlah Mata Kuliah Tersedia khusus
Tersedia Resouce Sharing
Akan disediakan
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang
Jurnal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Jurnal
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Jumlah Mata Kuliah Tersedia khusus
Tersedia Resouce Sharing
Akan disediakan
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang
e-Books 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
e-Books
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Jumlah Mata Kuliah Tersedia khusus
Tersedia Resouce Sharing
Akan disediakan
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang
e-Journals 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
e-Journals
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
Jumlah Mata Kuliah Tersedia khusus
Tersedia Resouce Sharing
Akan disediakan
top related