format askep rsud seruyan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

PENGKAJIAN ANALISA DATA

Tanggal Masuk : …………………………………………………………… DS : ……………………………………………………………………………….

Tanggal Keluar : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

No. Rekam Medik : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Diagnosa : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Keluhan Masuk : ……………………………………………………………

…………………………………………………………… DO : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Observasi TTV : TD : mmHg R : x/menit ……………………………………………………………………………….

N : x/menit S : o C ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

ANALISA DATA

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. RM :Umur : Ruang Rawat :

Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada shift jaga

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ttd & Nama

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang Rawat :Umur : No. CM :

Catatan PerkembanganNomor

DiagnosaTanggal dan Jam

Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

PENGAWASAN UMUM HARIAN PENDERITA

Nama : No. RM :

Umur : Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :

Diisi oleh perawat yang bertugas pada shif jaga

Tanggal

Jam 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

Nadi Suhu

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

PERNAPASAN

TEKANAN DARAH

BB / TB

CAIRAN MASUK :

Per Oral

Parenteral

CAIRAN KELUAR :

Kencing

Muntah

Defekasi

IWL

CATATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

CHECKLIST PEMBERIAN OBAT ORAL / PARENTERAL

Nama :Umur : No. RM :Jenis Kelamin : Ruang Rawat :

Diisi oleh perawat yang bertugas pada shift jaga

No Nama Obat DosisTgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TANDA TANGAN PERAWAT

CATATAN PERAWAT

Catatan : Beri tanda " √ " jika obat sudah diberikan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

CHECKLIST PEMBERIAN OBAT ORAL / PARENTERAL

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : No. RM :Umur : Ruang Rawat :Jenis Kelamin :

Diisi oleh perawat yang bertugas pada shift jaga

Tindakan Keperawatan Respon PasienTanggal dan

Jam

Nama & Paraf

Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : No. RM :Umur : Ruang Rawat :Jenis Kelamin :

No. Tanggal Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No. Tanggal Hasil Pemeriksaan Radiologi

No. Tanggal Hasil Pemeriksaan EKG

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD SERUYANJalan Jendral Ahmad Yani No. 30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

LEMBAR PENGAWASAN KHUSUS PASIEN

Nama : No. RM :Umur : Ruang Rawat :Jenis Kelamin :

Jam TD N R S U I Jam TD N R S U I