format ak.2 a konsultasi pra asesmen

CONTOH

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :Nama Asesor : Waktu :Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti

( Diisi oleh asesor dengan Check list ( √ ) sebagai tanda Valid, Asli, Terkini, Memadai )

Penilaian Lanjut (Diisi oleh asesor dengan

Check list ( √ ) sebagai tanda harus dilengkapi)

Keterangan

STR

SIPP

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record

Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun terakhir )

Rekomendasi :

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.

Asesi Nama

Tanda tangan

Asesor Nama

Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan : Tanggal : Jam: Tempat : Metode :

FORM AK.2A