form spph
Post on 15-Jul-2015
11.152 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Nomor SPPHKANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BEKASI
SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH)1. 2. Nomor KTP Nama Lengkap
3. 4.
Nama Ayah Kandung Tempat Lahir Jemaah Tanggal Lahir
5. 6. 7.
Jenis Kelamin Kewarganegaraan Alamat
1. Pria 1. Indonesia
2. Wanita 2. Asing
NO. 8. 9. Kelurahan Kecamatan
RT.
RW.
10. Kota 11. Provinsi 12. Kode Pos 13. Nomor Telepon Nomor HP 14. Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil 6. Ibu Rumah Tangga 15. Pendidikan 16. Pergi Haji 17. Golongan Darah 18. Status Jamaah 19. Status Perkawinan 20. Ciri - Ciri 1. SD 1. Pernah 1. A 2. SLTP 2. Belum 2. B 3. AB 4. O 2. TNI/Polri 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 8. BUMN/BUMD 5. S1 5. Swasta 9. Pensiunan 6.S2 7.S3
7. Pelajar/Mahasiswa 3. SLTA
4. DI/D2/D3/SM
1
1. Jemaah Biasa 1. Sudah Menikah
2. Jemaah Khusus 2. Belum Menikah 2. Alis _______________ 5. Tinggi ________ cm 3. Janda/Duda 3. Hidung ______________ 6. Berat ________ Kg , ..
1. Rambut _________________ 4. Muka __________________
21. Nomor Rekening
Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi
Pas Foto 3x4 . NIP. . Nama Calon Jemaah Haji
top related