form rekomendasi sip

Kepada Yth.Sejawat Ketua IDICabang Kota Depok

Dengan ini saya,1. Nama lengkap :

2. Tempat Lahir :

3. Lulusan Universits :

4. Jenis Praktek Alamat email :…………………………………….…………………….Agama :…………………….

5. Anggota IDI Cabang :

6. No. STR :

7. Alamat Rumah : (sesuai KTP) RT

Kecamatan Kota/kab.

8. No.HP :

saat ini saya sudah memiliki tempat praktek / Surat Izin Praktek pada Sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………….Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kota/Kab. ……………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………….

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………….Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kota / Kab. ……………………………………………………………………………………………………..

3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………….

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………………Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kota / Kab. ……………………………………………………………………………………………………..

dan mengajukan permohonan untuk memperoleh surat Rekomendasi Izin Praktek pada Sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………….Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kota / Kab. ……………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………….

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………….Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kotamadya……………………………………………………………………………………………………..

3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………….

RT/RW……/……….. Kelurahan ………………………………………………………………………Kecamatan …………………………………. No.Tlp………….……………………………………………..Kotamadya……………………………………………………………………………………………………..

saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini mengajukan praktek yang ke ………. Dan saya tidak sedang menjalani sanksi Hukumapapun dengan menjunjung tinggi sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.apabila pernyataan diatas tidak benar, saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 36, 37, 38 Undang-undangRepublik Indonesia No.29 Tahun 2004 Praktek Kedokteran.

Tanggal Lahir

Pemohon :

Materai 6.000,-

(Dr…………………………………..)Nama Jelas

Depok, …………………………20………

Pin BB :

RT

Masa Berlaku

KelurahanRW

FORMULIR PERMOHONANSURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

NPA IDI :

UmumSpesialis

Tanggal Lulus

Formulir 1