form kk vea

FORMULIR PENDAFTARAN S2NOMOR UJIAN: 914-11-020018

Program Studi yang Dipilih 1. Program Studi : Magister Pendidikan Biologi (S2) 2. Konsentrasi/Bidang Studi : -- 3. Kelas : Non Reguler/Mandiri/Excutive

I. Identitas Calon 1. Nama Lengkap : HAVEA JULIAR APKO 2. Tempat/Tanggal Lahir : MEULABOH / 16 Juli 1990 3. NIP/NIK *) : 1105055607900001 4. Pangkat/Golongan *) : - 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Status Perkawinan : Belum Menikah 7. Agama : Islam 8. Pekerjaan : Belum Bekerja a. Jabatan**) : - b. Instansi**) : - c. Alamat Instansi**) : - - 9. Alamat Rumah : Dusun Alue Paku Desa Padang Datar, Krueng Sabee, KABUPATEN ACEH

JAYA, Aceh

11. Telepon/HP : 08136207447312. Perguruan Tinggi Asal S1 : UNIVERSITAS ALMUSLIM a. Fakultas : keguruan dan ilmu Pendidikan b. Jurusan/Program Studi : pendidikan Biologi c. Tahun Masuk : 2009 Tahun Lulus 2013 d. IPK : 3.7213. Sumber Biaya : Biaya Sendiri

II. Turut Dilampirkan: 1. Slip bank bukti pembayaran biaya pendaftaran 2. Ijazah S1 yang telah dilegalisir 3. Ijazah S2 yang telah dilegalisir untuk calon mahasiswa S3 4. Transkrip S1 yang telah dilegalisir 5. Transkrip S2 yang telah dilegalisir untuk calon mahasiswa S3 6. Rekomendasi dari 2 (dua) orang senior/pakar 7. Pernyataan kesanggupan membiayai pendidikan 8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah 9. Pasphoto warna terakhir ukuran 1x1.5cm, 3x4cm, 4x6cm masing-masing 3 lembar 10. Surat izin dari atasan bagi PNS

*) Bagi yang memiliki**) Bagi yang sudah bekerja

Banda Aceh, 9 Mai 2014

(HAVEA JULIAR APKO)