form-1770-2008 dagang.xlsx

FO

RM

UL

IR 1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 2

MEMPUNYAI PENGHASILAN :

• 0 1 1 2s.d

1 2 1 2PEMBUKUAN ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NORMA v PEMBETULAN

• DARI PENGHASILAN LAIN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

S

NPWP : 0 6 . 8 8 1 . 4 6 1 . 5 . 6 2 6 - 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N G J A G U N G KLU :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 3 6 6 2 1 1 8 8 /

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

RUPIAH *)

A. P

EN

GH

AS

ILA

N N

ET

O

1.1 412,350,000

2.2

3.3

4 4.4

5.5

412,350,000…………………………………………………………………………………………………………………………..6.

6

7.7 412,350,000

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8

9.9 412,350,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAKTK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 10 19,800,000

11.11

392,550,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) 12

68,100,000

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 13

14.14 68,100,000

D. K

RE

DIT

PA

JA

K

15.15

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) 16 68,100,000

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN a

9,000,000b. PPh PASAL 25 AYAT (7)

b

c. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) c

d. FISKAL LUAR NEGERI d

18.18 9,000,000

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(16-18) 19 59,100,000

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon a. DIRESTITUSIKAN b.

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 5,675,000DIHITUNG BERDASARKAN :

a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. L

AM

PIR

AN

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK

c. NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO i. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA

e. k.

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. .........................................................................................

PERNYATAAN

TANDA TANGAN

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: - 0 3 - 2 0 0 9

NAMA LENGKAP : S O E R J A T I

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

F.1.1.32.16

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]

PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (5 - 6)

B.

PE

NG

HA

SIL

AN

K

EN

A P

AJ

AK

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

C.

PP

h

TE

RU

TA

NG

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c+d)

E. P

Ph

KU

RA

NG

/ L

EB

IH B

AY

AR TGL

LUNAS

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F. A

NG

SU

RA

N P

Ph

P

AS

AL

25

TA

HU

N

PA

JAK

B

ER

IKU

TN

YA

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

FO

RM

UL

IR HALAMAN 1 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 2

1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 2s.d

1 2 1 2DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA v PEMBUKUAN

PERHATIAN: • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGA : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK:

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK:

RUPIAH

1.

a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c0

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e 0

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. 2a

b.2b

c. 2c

d.2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i.2i

j. 2j

k. 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 0

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. 3a

b.3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d 0

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 0

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN

PEMBUKUAN

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

FO

RM

UL

IR HALAMAN 2 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 21770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG 0 1 1 2s.d

1 2 1 2DEPARTEMEN KEUANGAN RI MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA NORMA v PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

NO. JENIS USAHA

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG 2,749,000,000 15.00% 412,350,000

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B 2,749,000,000 JBB 412,350,000

BAGIAN C : PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA(Tidak Termasuk Penghasilan Yang Dikenakan PPh Bersifat Final)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 DIVIDEN

3 ROYALTI

4 SEWA

5 PENGHARGAAN DAN HADIAH

6 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA

7 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN C JBCNIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir 1770 Angka 3

PEREDARAN USAHA

(Rupiah)

NORMA (%)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

FO

RM

UL

IR 1770 - II LAMPIRAN - II

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 2

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 2s.d

1 2 1 2DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NORMA v PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

BAGIAN A :

NO BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

NOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

JUMLAH BAGIAN A JBA NIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)

- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG

PEMERINTAH

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(Rupiah)

15 dst

FO

RM

UL

IR 1770 - III LAMPIRAN - III

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 2SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• 0 1 1 2s.d

1 2 1 2DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH NORMA v PEMBUKUAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAN PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU

NO JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4)

I DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI

2

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

5

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8

9 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10 USAHA JASA KONSTRUKSI

11 PENGHASILAN USAHA :

11a PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

11b PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK

12

12a PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

12b

13

14 JUMLAH (1 s.d. 13) NIHIL

II PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3.

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBBNIHIL

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAN PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU

DASAR PENGENAAN PAJAK / PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

PPh TERUTANG (Rupiah)

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL :

PENGHASILAN ANAK DARI PEKERJAAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN USAHA ATAU KEGIATAN DARI ORANG YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

FO

RM

UL

IR 1770 - IV LAMPIRAN - IV

TA

HU

N P

AJA

K

2 0 1 2 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 2 s.d 1 2 1 2DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NORMA v PEMBUKUAN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 8 8 1 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S O E R J A T I

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Rumah 1996 75,000,000

2 Gudang 1998 165,000,000

3 TRUK Colt Diesel 1997 150,000,000

4 TRUK Colt Diesel 2007 175,000,000

5 MOBIL PickUP 2005 92,000,000

6 Sepeda Motor Honda 1996 12,000,000

7 Mobil Innova 2010 230,000,000

8

9

JUMLAH BAGIAN A JBA 899,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 BCA Jember 1998 800,000,000

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN(1) (2) (3) (4) (5)

1 Hariyono 20/04/1956 Suami

2 Rosi SetiaDewi 03/10/1986 Anak

3 Yohanes 20/09/1991 Anak

4 - - -

- - -

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

HARGA PEROLEHAN

(Rupiah)

10dst

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH

(Rupiah)

10 dst

5dst

DAFTAR REKAPITULASI PENERIMAAN BRUTO TAHUN 2012

Nama Wajib Pajak : SoerjatiNPWP : 068814615-626.000Alamat : Jl. Ambuu No 46Jenis usaha : Perdagangan palawija/ JagungNo telp : 0336621188

No Bulan Peredaran Bruto (Rp) Keterangan

1 Januari 187,849,000

2 Februari 217,630,000

3 Maret 224,502,000

4 April 229,084,000

5 Mei 274,900,000

6 Juni 233,665,000

7 Juli 231,375,000

8 Agustus 226,793,000

9 September 222,211,000

10 Oktober 219,920,000

11 November 206,175,000

12 Desember 274,896,000

Jumlah 2,749,000,000

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN WP

No Nama Hub Keluarga Tanggal lahir

Hariyono Suami 20/04/1956

Rosi SetiaDewi Anak 03/10/1986

Yohanes Anak 20/09/1991

- - -

- - -

- - -

- - -