dr. dadik agus, penangnan pasien trauma bedah anak akut...

Penanganan Pasien Trauma pada Anak (Dengan Fasilitas RS yang terbatas)

Taihuttu. D.A.S.Dr.FInaCFK UNMUL/RSUD AWS Samarinda

Pendahuluan• Perubahan perilaku mayarakat

– sikap konsumtif – mobilitas penduduk – kemudahan memperoleh kredit kendaraan ( roda 2)– kesadaran akan peraturan lalu lintas yang rendah

• Fasilitas kesehatan yang berjenjang dan terbatas– Sumber daya manusia → kemampuan klinis sangat diperlukan (ATLS)– peralatan diagnostik– peralatan terapi definitif

Sarana dengan karakteristik anak-anak

Karakteristik anak-anak• Anatomi dan fisiologi

– massa < → energi setiap satuan daerah tubuh >

– rangka → masih lentur– otot-otot abdomen masih tipis– alat-alat <– jenis dan dosis obat – tanda vital spesifik anak-anak– prosedur

• Luas permukaan tubuh → hipotermi• Status psikologis → rentan• Efek jangka panjang → trauma psikologis• Pola cedera

– Kekerasan pada anak

Kelas / Tipe Rumah Sakit / berjenjangPermenkes RI No. 986/Menkes/ Per/ 11/1992Permenkes No.44 th 2009 → pelayanan promotif, preventif, kuratif, Gawat DaruratPermenkes No. 56 th 2014 → Klasifikasi RSU

• Kelas - A → Rujukan Nasional/ regional– Spesialis dan subspesialis luas

• Kelas - B → Provinsi– spesialis luas dan subspesialis terbatas

• Kelas - C → Kabupaten/kota» subspesialis terbatas/ 4 besar

• Kelas - D → pelayanan kedokteran umum dan gigi» RS transisi → jadi Kls C

• Kelas - E → RS khusus

• Sistim RS berjenjang → perlu sarana transportasi / pelayanan pra rumah sakit

Sarana pra rumah sakit:

Tujuan resusitasi dan stabilisasi• Menyampaikan oksigen sampai ke sel• Mencegah terjadinya “trias kematian”

• Asidosis yang tidak teratasi• Hipotermia• Koagulopati

• Prinsip prioritas nya sama dengan dewasa → A,B,C,D,E (ATLS)

• Anak-anak mempunyai karateristik tertentu

Jalan nafasJalan nafas:• disproporsi > ukuran tlg

kepala dan wajah• jaringan lunak orofaring >

dibanding rongga mulutnya• laring > tinggi, > kedepan• pita suara > anterokaudal• trakhea bayi → 5 cm, 18 bln

→ 7 cm

Penanganan jalan nafas• Obstruksi parsial dg nafas spontan → optimalkan : sniffing position, Chin lift, jaw

thrust maneuver → bersihkan jln nafas → baru berikan O2• Pasien tidak sadar → pertahankan dg cara mekanis : OPA, intubasi orotracheal

Sebelum melakukan tindakan mempertahankan jln nafas secara mekanis → oksigenasi terlebih dahulu

• Prosedur intubasi → RSI : Berat Badan, Nadi, Tekanan Darah, Derajat kesadaran → menentukan jalur algoritma.

• Intubasi orotracheal dg imobilisasi dan proteksi thd tlg leher → sangat dianjurkan

• Intubasi nasotracheal tidak diperbolehkan • Krikotiroidotomi surgikal pd anak << → hrs yg kompeten

Cara pemberian oksigen1. Face mask yg dihubungkan dengan ressuscitation bag dengan reservoir

oksigen2. intubasi endotrakheal : oksigenasi dan ventilasi

– cedera kepala yg perlu hiperventilasi– tidak bisa mempertahankan jalan nafas, atau membuka jalan nafas– hipovolemia yang akan dilakukan operasi

3. ventilasi jet intratrakheal → krikotiroidostomi dg jarum– gagal intubasi → patah tlg muka dg pendarahan, cedera kepala dimana

dead space ETT > tekanan vena → edema otak– cedera servikal

RAPID SEQUENCE INTUBATION (RSI)FOR THE PEDIPATRIC PATIENT

PreoxygenateAtropine sulfate

0,1 – 0,5 mgSedation

Hypovolemic NormovolemicMidazolam HCl 0,1 mg/kg BB Thiopental sodium(5 mg maximum) 4 – 5 mg/kg BB

Cricoid PressureParalysis

Succinycholine chlorideBB < 10 kg : 2 mg/kg BBBB > 10 kg: 1 mg/kgBB

Intubate, Check Tube Position,Release Cricoid Pressure

Pernafasan : evaluasi dan penanganan• Frekwensi pernafasan bayi : 40-60 kpm, anak besar 20

kpm• Tidal volume bayi dan anak : 7 - 10 mL/kg• Hati-hati barotrauma (iaterogenic)• Hipoventilasi → asidosis respiratorik → cardiac arrest >>• Ventilasi dan perfusi yg tidak adekwat pd saat pemberian

NaBic (sbg upaya koreksi asidosis) → hiperkarbia dan memperburuk asidosisnya

• pemasangan Chest tube = dws

Sirkulasi dan syok : evaluasi dan penanganan• Cedera pd anak >> → kehilangan darah bermakna →

meningkatkan cadangan fisiologis → dpt mempertahankan tanda vital dalam batas normal (bahkan dlm keadaan syok) → menyesatkan

• Nadi cepat dan perfusi kulit yg buruk → satu - satunya tanda yg dg cepat menunjukan adanya keadaan hipovolemik yg perlu resusitasi

• tanda lain : ↓ tekanan nadi < 20 mmHg, kulit basah, ekstremitas dingin, ↓ kesadaran, dan ↓ respon rasa nyeri

Perubahan hemodinamik

Fungsi-fungsi vital :Kelompok umur Berat badan(kg) HR(kpm) TD(mmHg) RR(kpm) Diuresis

0-6 bl 3 - 6 180 - 160 60 - 80 60 2Bayi 12 160 80 40 1,5

Prasekolah 16 120 90 30 1Remaja 35 100 100 20 0,5

....sirkulasi.....• tekanan darah pd anak

– sistolik : 80 mmHg ditambah (2 x umur th)– diastolik : 2/3 dari tekanan sistolik

• Hipotensi pd anak → syok yg tidak terkompensasi → akb pendarahan hebat > 45% → (bayi) takikardi bisa tiba2 berubah bradikardia

Respons sistemik terhadap kehilangan darahSistem Kehilangan darah< 25% Kehilangan darah25% - 45% Kehilangan darah> 45%Jantung Denyut melemahFrekwensi denyut naik

Frekwensi denyut naik Hipotensi,Tahikardi jadi bradikardiSSP Letargi, gelisah (irritable), bingung (confused)

Perubahan tk kesadaranRespons rasa sakit berkurangKoma

Kulit DinginLembab/ basah Kebiruan CRT menurunAkral dingin PucatDingin Ginjal Diuresis turun Diuresis minimal Anuria

Respons fisiologis :• Respons neuroendokrin terhadap syok:

– aktifasi baroreseptor pd a.Carotis dan Aorta dan stretch reseptor di Atrium kanan → mengihibisi tonus memicu pelepasan beberapa mediator neuroendokrin

– cortisol realeasing factor hipotalamus → merangsang dilepaskannya hormon adrenocorticotropic (ACTH)

– ACTH → berperan pd pelepasan cortisol dan aldosteron dari kortex adrenal

– fungsi cortisol → euglycemia sebagai akibat glikogenolisis dan glukoneogenesis

– me↓ nya uptake glukose oleh jaringan perifer

...respons neuroendokrin...– cortisol juga me↓ sintesa protein dan mendorong terjadinya proteolisis pd

otot somatik sementara terjadi pe ↑ uptake protein dan sintesis di liver– ACTH mempunyai potensi untuk melepas aldosteron yg berefek

menambah reabsorbsi Na dan Cl dari tubulus kolektivus proksimal dan pertukaran Na dan Cl di distal tubulus

– hormon tiroid → T3 dan T4 me↓ setelah syok hipovolemik → keadaan ini akan memberikan efek metabolik jangka panjang pd syok

– pendarahan akan merangsang pelepasan growth hormon → efek katabolik pd karbohidrat dan metabolisme lemak→men↑ tk glukse, asam lemak dan keton

– β endofrin disekresi oleh hipofise sbg respon terhadap syok→ merangsang pelepasan insulin dan glukagon → mempunyai peran penting terhadap depresi kardiovaskuler

....respons neuroendokrin......– vasopresin atau ADH dilepas sebagi respons terhadap pe↓

volume sirkulasi → mendorong reabsorpsi air bebas oleh tubulus renalis dan secara langsung menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer

– Katekolamin dilepaskan oleh medula adrenal sebagai respons terhadap syok → epinefrin dan norepinefrin → memperbaiki cardiac output dg me↑ heart rate dan kontraktilitas → berperan sebg antagonis insulin→ me↑ glukose serum yg disebabkan oleh glikogenolisis dan menghambat utilisasi glukose di jaringan perifer

........respons neuroendokrin.......– syok akan me↑ stimulasi simpatetik pd paknreas → skresi

glukagon → glokogenolisis, glukoneogenesis, uptake asam amino hepatik, dan transaminasi, lipolisis dan ketogenesis

Semua efek sebagian besar mediator neuroendokrine → bertentangan dg Insulin, sedangkan konsentrasi insulin berkurang setelah syok dan cederasecara normal insulin→ menimbulkan uptake glukose dan lemak dan utilisasinya (penggunaannya), berperan pada sel adipose → sbg cadangan

Resusitasi sirkulasi : Tujuannya restore volume sirkulasi secepatnya

• volume darah anak ± 80mL/kg BB• restore volume : bolus kristaloid 20 mL/kg BB segera

diberikan → menggantikan 25% volume drh anak• dapat diberikan bolus 3 x 20 mL/kgBB atau total 60

mL/kgBB atau 3 : 1• pada pemberian 20 mL/kg yg ke-3 sebaiknya

dipertimbangkan penggunaan PRC• menentukan BB anak : “ Broselow Pediatric Resuscitation

Measuring Tape”

..........resusitasi sirkulasi.......• Kegagalan memperbaiki sirkulasi setelah bolus cairan yg

pertama → kecurigaan adanya pendarahan yg masih berlangsung >>> → sehingga perlu pemberian bolus ke 2 atau bahkan ke 3 secara cepat

• Disaat mulai pemberian bolus ke 3 atau kondisi anak ↓ → pikirkan pemberian transfusi PRC 10 mL/kgBB sesuai dengan golongan darahnya atau golongan “O” dengan Rhesus negatif

Algoritme penanganan syok

Normal Tidak Normal

Evaluasi lanjut OperasiOperasi

HemodinamikNormal HemodinamikTidak Normal

Evaluasi lanjut 10 mL/kg BB PRC

RL 20 mL/kg BB, BolusDapat diulang 2 - 3 kali

Tempat untuk mendapat vena • Anak < 6 tahun → interosseus• anak > 6 tahun →

– perkutan perifer– Venous Cutdown : vena saphena di angkel

• Jalur khusus• kanulasi vena sentral• vena jugularis• vena femoralis

Resusitasi cairan: monitor ketat respons resusitasi

Kondisi kembali normal : bila– Nadi < 130 kpm dg perbaikan tanda fisiologis lain– TD naik > 20 mmHg– Warna kulit kembali normal– Kehangatan ekstremitas meningkat – Kesadaran dan sensasi yg jelas– Peningkatan TD → sistolik > 80 mmHg– Diuresis 1-2 cc/ kg BB/ jam

Bila setelah pemberian PRC, tetap tidak normal → Opsbila normal → evaluasi lanjut/observasi/rujuk/ops

Pengaturan suhu tubuhHipotermi :• Mempengaruhi SSP → depresi linier metabolisme otak, yg berat

kehilangan autoregulasi otak pe↓ fs otak• Gangguan pembekuan darah → koagulopati

Anak-anak sangat mudah dipengaruhi oleh suhu lingkungan :• Permukaan tubuh luas → mudah terpapar suhu dingin• Lapisan lemak kulit masih tipis → insulasi suhu belum baik• Bayi belum mempunyai mekanisme mempertahankan suhu

dengan cara menggigil

Pola cedera pada anak : • Kepala, toraks dan abdomen terekspose luas → hepar, limpa,

buli-buli → multi organ• Cedera pada anak → >> (90%) kekerasan tumpul (Touloukian &

Welch) → >> cedera hepar• Kekerasan tumpul → menyebabkan destruksi jaringan →

melepas mediator jaringan dan bila disertai syok akibat pendarahan yang signifikan → gejalanya akan tumpang tindih

• Cedera tumpul >> terutama yang berhubungan dg KLL dan akibat terjatuh

• Biomekanik → cedera abdomen (spd motor, sepeda)• luka tusuk tembus abdomen → hipotensi → intervensi secepatnya

Cedera pada kepala• Anatomis → fontanel , sutura• Cedera ekstrakranial → Hipotensi• “Cedera kepala sekunder”• Hasil luarannya ?

......penilaian cedera kepala......• Perbedaan prinsip cedera kepala anak dan dewasa:

– Hasil ahir cedera kepala anak >> dewasa– kombinasi adanya hipoksia dan hipovolemia → sanagat

destruktif bagi otak– restorasi adekwat dan cepat agar volume sirkulasi kembali

normal → KEHARUSAN– hipoksia harus dicegah

• Pendarahan intra kranial (subgaleal atau epidural) → bisa hipotensi (<<) → k/ fontanel & sutura msh terbuka

.......penilaian cedera kepala......– bayi dg fontanel masih terbuka dan sutura masih bisa bergerak

→ lbh toleran terhadap massa intrakranial yg membesar → bayi tidak koma dg fontanel menonjol atau pelebaran sutura → hrs diperlakukan sbg cedera kepala berat.

– muntah-muntah smp amnesia retrograde blm tentu akibat pe↑ TIK → sebaiknya dekompresi lambung cegah aspirasi

– kejang-kejang post trauma kepala >> pd anak → self limiting, bila berulang → CT Scan

– GCS dg modifikasi skor verbal pd anak < 4 th

Skor membuka mata - ERespons buka mata Skor E

Spontan 4Terhadap suara 3Terhadap nyeri 2Tidak ada 1

Skor motorikRespons motorik terbaik Skor M

Ikut peritah 6Melokalisir nyeri 5Fleksi normal (menarik anggota yg dirangsang) 4Fleksi abnormal (dekortikasi) 3Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2Tidak ada (flasid) 1

Skor Verbal Anak(untuk anak < 4 tahun)

Respons verbal Skor - VKata-kata yg tepat, senyum kooperatif 5Menangis (masih dpt dibujuk) 4Menangis terus-terusan (non kooperatif) 3Sangat gelisah (Restless), agitasi 2Tidak ada respons 1

Perkembangan TIK yg meningkatMonitor dini perkembangnan TIK saat resusitasi bila ditemukan :1. Skor GCS < 8 atau Skor motorik 1-22. Cedera multipel yg perlu resusitasi cairan masif, 3. operasi toraks/ abdomen untuk “immediate live saving” 4. Bila stabilisasi dan penilaian penderita yg berlangsung

lama

Penangan cedera kepala• Diffuse axonal injury :

– ABCDE– Pencegahan terjadinya cedera otak sekunder; mis : hipoksia

dan hipoperfusi– Harus sering dilakukan re-evaluasi

Cedera pada dada :• Patahnya tulang-tulang iga → kekerasan yg

terjadi sangat kuat– Sering disertai kontusio paru

• Mediastinum sangat mobil → robekan paru, pembuluh darah besar

• Sering bersamaan dengan cedera organ abdomen

Cedera pada perut :• Cara penanganan cedera abdomen → penilaian dan

pengambilan keputusan serta tehnik pembedahan → sangat tergantung pola pikir spesialis bedah dan peralatan yang diperlukan

• Distensi lambung• Kateterisasi urin• Penunjang diagnostik dan terapi definitf

.....evaluasi cedera abdomen....• Adanya darah intraperitoneal pada CT Scan, DPL, USG

tidak mutlak dilakukan laparatomi → pendarahan hepar, limpa, ginjal dapat berhenti dg sendirinya → non-operatif

• Bila hemodinamik tak bisa dinormalkan dan prosedur diagnostik (+) ada darah → laparatomi (stop bleeding)

• Bila hemodinamik normal disertai prosedur diagnostik (+) ada darah → non operatif dg monitoring ketat.

• Laserasi viscus → perlu intervensi bedah segera

Prosedur “damage control “ pada anak ?• Keputusan dibuat → sebelum operasi atau pada saat

operasi berlangsung• Sebelum berkembang menjadi : (triad of death)

– hipotermi (<35°C)– asidosis pH < 7,2 atau base deficit > 8– koagulopati yg terbukti baik secara klinis ataupu laboratorik

– operasi yang memanjang > 90 menit

Masalah pada cedera anak1. Karakteristik anatomi dan fisiologi anak → kesalahan

penanganan1. ETT kaliber kecil → “plug” sekret yg kental2. ETT anak tidak pake balon → mudah malposisi

2. Kemampuan kompensasi pd stadium awal kehilangan darah → hemodinamik kesannya normal → salah persepsi shg pemberian cairan tidak adekwat

3. Diagnosis cedera organ intra abdomen sering terlambat → re-evaluasi berulang

Ringkasan• Prioritas penanganan = dewasa• Karakteristik bayi dan anak-anak• Pola cedera pada anak → KDRT ?• Cedera multipel → resusitasi → cegah hipovolemik• Trias kematian bisa lebih cepat terjadi • Terapi konserpatif → harus dilengkapi semua sarana yg

diperlukan untuk tindakan lanjut• “Damage control” ?• Mawas diri penting• Membangun sistem pelayanan cedera pada anak