(dokumentasi pemberian informasi risiko jatuh)

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229 Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423

Email : rsud_temanggung@yahoo.co.id

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH RM. 23 C

Nama Pasien :Tgl_Lahir :No. RM :

Ruang/Kelas :Diagnosa :Tanggal/Jam :

PEMBERI INFORMASIPENERIMA INFORMASI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)1 Faktor risiko pasien

jatuhGangguan PendengaranGangguan PenglihatanTerpasang Catheter urineTerpasang infus/ CVPMenggunakan obat pencaharUsia..............................Mobilisasi.............................................Tergantung pada kursi rodaRiwayat jatuh dalam 30 hariRasa baal pada ekstremitasMenggunakan obat sedasiPerlu bantuan ambulasiPerlu bantuan dalam psroses eliminasiPost operasi...........................................Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan

2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi3 Tindakan pencegahan

risiko jatuhOrientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidurMendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)Anjuran untuk menggunakan sendal anti licinBantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)

4 Tujuan Tindakan pencegahan risiko jatuh

Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan dirumah sakit

5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera6 Lain-lain ...................................................................

...................................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Nama & Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.

Nama &Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229 Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423

Email : rsud_temanggung@yahoo.co.id