dok.kualifikasi cv bimec -ren (watatu)
Post on 21-Dec-2015
234 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Dokumen KualifikasiSeleksi Sederhana Jasa Konsultansi
Pekerjaan :Perencanaan Teknis Jembatan Ruas Jalan Watatu –
Tanampulu Kec. Banawa Selatan
Tahun Anggaran : 2013
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. Bina Mandiri Eng. Consultant
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Maleo No.37 Palu
No. Telepon : 0451- 484125
No. Fax : ............................................
E-Mail : Bimec26@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang : ............................................
No. Telepon : ............................................
No. Fax : ............................................
E-Mail : ............................................
B. LandasanHukumPendiriBadan Usaha
1. AktePendirianPerusahaan /AnggaranDasarKoperasi
a. No.Akte : 62
b. Tanggal : 09 Oktober 1995
c. NamaNotaris : Anand Umar Adnan, S.H
d. NomorPengesahan
KementerianHukumdan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
: -
2. PerubahanTerakhirAktePendirian/AnggaranDasar
a. No.Akte : 07
b. Tanggal : 14Nopember 2012
c. NamaNotaris : SoleimanMalipungi, S.H.,M.Kn
d. NomorPengesahan
KementerianHukumdan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
: -
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. IdentitasJabatandalamBadan
Usaha1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Direktur
2. MARMAN, ST 7271032606730002 WakilDirektur
3. ANDI JERNI 19.5002.520575.0002Bagian ADM
/keuangan
D. Izin Usaha
1. NomorSuratIzin Usaha : 1.010014.7271.1.00003 Tanggal 13 Januari 2011
2. Masaberlakuizinusaha : 13Januari 2014
3. InstansiPemberiizinusaha : BadanPelayananPerizinanTerpadu Kota Palu
4. Kualifikasi Usaha : K
5. Klasifikasi Usaha : Konsultan
E. IzinLainnya (apabiladipersyaratkan)
1. NomorSuratIzin Usaha : 047/INKINDO/03/08/12 Tanggal03 Agustus 2012
2. Masaberlakuizinusaha : Tanggal03Agustus 2014
3. InstansiPemberiizinusaha : LembagaPengembanganJasaKonstruksin (LPJK)
F. Data Keuangan
1. SusunanKepemilikanSaham (untuk PT) / SusunanPersero (untuk CV / Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Jln. Maleo No.37 Palu
75 %
2. MARMAN, ST 7271032606730002 PerumGrahaPersada Indah
25 %
2. Pajak
a. NomorPokokWajibPajak : 01.734.415.1-831.000
b. BuktiLaporanPajakTahunTerakhir : No.831-01-0 030362Tgl. 24 April 2012
c. BuktiLaporanBulanan (tigabulanterakhir) :
Bulan : September 2013
1). PPhPasal 21 : No. S-01096538/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013
2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.
……………………………………………..
3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No. S- 01096537/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013
4). PPN : No. S- 01096577/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013
Bulan : Agustus 2013
1). PPhPasal 21 : No. S-01096539/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013
2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.
……………………………………………..
3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S-01088872/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 19 September 2013
4). PPN : No. S-01096575/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013
Bulan : Juli 2013
1). PPhPasal 21 : No.S-01080307/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013
2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.
……………………………………………..
3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S- 01080306/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013
4). PPN : No.S- 01082200/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013
G. Data Personalia (TenagaAhliTetapBadan Usaha)
No NamaTgl / bln / thnlahir
Tingkat Pendidika
nKeahlian/ Spesialisasi
PengalamanKerja (tahun)
KemampuanManajerial TahunSertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Marman, ST 26 Juni 1973S1
TeknikSipil
Team Leader 6AhliPerencanaan
JalandanJembatanPII 2010 / 2003
2. YusupBinol, ST 7 Mei 1973S1
TeknikSipil
Ahli Tanah 5 Ahli Tanah HPJI 2010 / 2003
3. Ir. AgusWinarno 18 Agst.1973
S1 TeknikLingkunga
n
Ahli Lingkungan 5 Ahli Lingkungan PII 2011/1998
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukung
NoJenisFasilitas/
Peralatan/ Perlengkapan
JumlahKapasitas
atau output pada saat ini
MerkdanTipeTahun
PembuatanKondisi (%) LokasiSekarang
Status Kepemilikan/Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kendaraan Roda Empat 2 4/8Honda Jazz dan Daihatsu
Taruna1997/2007 85%s/d 95% Palu Milik
2. Kendaraan Roda Dua 6 2 Honda,Suzuki 1998/2010 80% s/d 100 % Palu Milik
3. Foto copy 1 Cannon Np. 6551 1998 85% Palu Milik
4. Termometer Aspal 4 50 - 500 oF ATKINS - T550P 2012 100% Palu Milik
5. Total Station 1 Set - NikonDTM-352 2010 100 % Palu Milik
6. Water Pass 1 Set Nikon AX-2s 2010 100 % Palu Milik
6. GPS Geodetic 1 Garmin 2011 100% Palu Milik
7. Modem USB 2 7,2 Mbps Speedup 2012 100 % Palu Milik
8. DCP 1 2011 100 % Palu Milik
9. Komputer 4 1,5 Ghz Asus 2011 100 % Palu Milik
10. Handdy camp 2 Sonny 2011 100 % Palu Milik
11. Printer 5 Cannon dan HP 2008 &2009 100 % Palu Milik
12. Alat Komunikasi 5 Nokia &Sonni 2009 & 2010 100 % Palu Milik
I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama / sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
No NamaPaketPekerjaan Sub BidangPekerjaan Lokasi
Pemberitugas/ PejabatPembuatKomitmen Kontrak TanggalSelesaiMenurut
Nama AlamatdanTelepon
NomordanTanggal
Nilai(Rp.) Kontrak
BA. SerahTerim
a (PHO)1 2 3 4 5 6 7 8 10
1. Pekerjaan Penyelidikan Tanah Jembatan Dolago Sipil /12003 Kab. Pariomo
Ir. Bosar Hasolan Pasaribu, MT/PPK Bidang Perencanaan
Jln. Batara Bira No. 14 Km. 16
Makassar
721/SPK/KU.08.09/BBPJN VI-REN/XI/2012 Tgl.23 Nop. 2012
Rp.113.279.000,- 31 Des.12 31 Des.12
2. Paket Ren-01, Core Team Wilayah I
Sipil /12003 &Jasa
InspeksiTeknis/ 31002
Kab. Tolitoli & Kab. Buol Provinsi Sulteng
Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah
Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu
0451- 481663
KU.08.08-025/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 Juni 2012
Rp. 1.082.609.550,- Nilai Sharing 30 %Rp.324.782.865,-
20 Nop. 12 20 Nop. 12
3. Paket Ren-03, Core Team Wilayah III
Sipil /12003 &Jasa
InspeksiTeknis /31002
Kab. Parimo, Poso, Kab.
Morowali, Kab. Tojouna-una & Kab. Banggai Prov. Sulteng
Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah
Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu
0451- 481663
KU.08.08-024/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 April 2012
Rp. 707.239.500,- Nilai Sharing 30 %Rp.212.171.850,-
15 Nop. 12 15 Nop. 12
4. Penyusunan Leger Jalan
Sipil /12003
Propinsi Kalimantan
Timur
Budi Leksono, ST, MT / PPK Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Timur
Jln. Tengkawang Nomor : 01 Samarinda
Kalimantan Timur (0541) 272891,
272858
25-34/PJN.WIL.I-KT/LEGER/BM/APBN/2012 30 April 2012
Rp.991.610.000 Nilai Sharing 20 % Rp. 198.322.000
28 Juli 2012 28 Juli 2012
5. PerencanaanTeknisPaket I Sipil/12003
Kab. Buol Prov. Sulawesi Tengah
Ir. Supangat Pengguna Anggaran Dinas Pek. Umum Kab. Buol
Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.
Biau-Buol
600/212.b-20/PU/201029 April 2010 Rp. 298.232.000 27 Juni 10 27 Juni 10
6.Perencanaan Teknis (DED) Jalan Ruas :
Watutau-BombaSipil/12003
Kab. Morowali Provinsi Sulawesi Tengah
Henri Kusuma Rombe, ST, MT/
PPK Perencanaan Pembangunan dan Penyusunan Data Base Jalan dan
Jembatan Sulawesi Tengah
Jalan Towua Nomor 85 Palu
Telephone (0451) 481663
602/1220 /Prasjal2 Sept. 2008
Rp.89.217,700 31 Okt 08 31 Okt 08
7. Kegiatan Perencanaan Teknis Penbangunan
Sipil/Prasarana Transportasi
Kabupaten Buol Provinsi
Ir. Supangat/ Pengguna
Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.
620/17-VIII /PJK/Perenc./2008
Rp. 398.700.000 18 Des08 18 Des 08
Jalan (Full Design) sepanjang 72 Km
Sulawesi Tengah
Anggaran Dinas Kimpraswil Kab. Buol
Propinsi Sulawesi Tengah
Biau-Buol 6 Agst. 2008
8. Perencananaan Teknis Bidang Jalan
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kabupaten Parimo
Sulawesi Tengah
Risman/Pemimpin Kegiatan Perenc.
Teknis & Pengawasan
Jl. Trans. Sulawesi No. 115 ParigiTelp. (0450)
21300
04/KONT-RANWAS/ KIMP./IX/ 2006
2 Okt. 2006Rp. 99.745.000 15 Des.06 15 Des.06
9.
Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan
Dalam Kota Buol Paket II (Hotmix)
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kabupaten Buol
Sulawesi Tengah
Ir. Supangat/ Pengguna
AnggaranDinas Kimpraswil Kab. Buol
Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.
Biau-Buol
620/13-X/PJK/Perenc./200602 Okt. 2006
Rp.92.070.000 22 Nop.06 22 Nop. 06
10.
Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)
Ruas : Palupi-Bangga Sep. 32,60 Km
Sipil/ Prasarana Transportasi Kab. Donggala
Ir. Muhammad Bachri, MT,
Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Jalan
dan Jembatan
Jln. A. Yani No. 15 Palu
Telp. (0451) 451562-425375
KU.03.08/01/PR-KPPJJ/2005, 22
Agst.2005Rp.147.000.000 5 Des.05 5 Des. 05
11. Perencanaan Teknis JalanTahun 2006
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah
Ir. Bartholomeus Tandigala, CES/
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kimpraswil Kota Palu Sulawesi Tengah
Jln. R.A. Kartini No. 21 Telp.
(0451) 455809 Palu
101.a/KONT /PT-PSDK/X/ 200531 Okt. 2005
Rp. 79.266.000 15 Des.05 15 Des.05
12.
Pengembangan Electronic Mangement
System (EMS) Pembangunan Jalan dan
Jembatan
Sipil/ Prasarana Transportasi
Propinsi Sulawesi Tengah
Henri Kusuma Rombe, ST.MT/
Kepala Satuan Kerja Sementara P2JJP
Prov. Sulteng
Jln. Setia Budi No.57 PaluTelp.
0451-421251
KU.08.08-15/SPK/ P2JJP/200520 Juli 2005
Rp.146.696.000 21 Nop.05 21 Nop. 05
13.Perencanaan Teknis Jembatan Safa II Cs. Sepanjang 84.00 m
Sipil/ Prasarana Transportasi
Propinsi Sulawesi Tengah
Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaandan
Pengawasan Jalan dan Jembatan
Sulawesi Tengah
Jln. A. Yani No. 15 Palu
Telp. (0451) 423732
KU.08.08-013/SPK/P3JJ/2004
16 Juni 2004Rp. 144.420.000 31 Agst.04 31 Agst.04
14.
Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)
Ruas : Balingara-Bunta Sep. 40,00 Km
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kab. Touna Propinsi Sulawesi Tengah
Tutur Subagyo, ST Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan
Pengawasan Jalan & Jbt.
Jln. A. Yani No. 15 Palu
Telp. (0451) 451562-425375
03/SPK/PR-KPJJ/2004, 24 Juni 2004
Amandemen 04 Okt..2004
Rp.158.025.000 Rp. 170.025.00 05 Okt.04 05 Okt. 04
15.
Perencanaan Teknis PenangananJembatan Kerjasama JICA T.A.
2003
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah
Supratman, ST/ Pimpro Dinas
Kimpraswil Kab. Buol
Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.
Biau-Buol
630/11 /PPJJ/IX/ 20039 Sept. 2003 Rp.62.700.000 09 Nop.03 09 Nop 03
16.
Paket-04 Perencanaan Teknis Jalan (Full
Design) Ruas : Bodi-Palele Sep. 35 Km
Sipil/ Prasarana Transportasi
Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah
Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaan dan Pengawasan Jalan
dan Jembatan Sulawesi Tengah
Jln. A. Yani No. 15 Palu
Telp. (0451) 423732
KU.08.08-001/SPK/P3JJ/2002
10 Sept. 2002 Rp. 97.600.000 24 Des 02 24 Des 02
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).
(untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiisi table ini)
No Nama Paket Pekerjaan RingkasanLingkupPekerjaan
Lokasi Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
NamaAlamat dan
TeleponNomor dan
TanggalNilai(Rp.)
KontrakBA SerahTerima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No Nama Paket PekerjaanSub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak Progres Terakhir
NamaAlamat dan
TeleponNomor dan
TanggalNilai(Rp.)
Kontrak (Rencana)
(%)
Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Palu ,22 Oktober 2013 CV. Bina Mandiri Engineering Konsultant
M a r m a n, STWakil Direktur
top related